당뇨병 합병증 진료비 3,941억 원…한국, 당뇨병 치료제 급여 논쟁 직면

당뇨병 급여 논쟁의 값비싼 공백

한국 국민건강보험공단은 2025년 중증 당뇨병 합병증 환자 601,063명의 진료에 3,941억 원을 지출했다. 그러나 보건복지부는 새로운 당뇨병 치료제를 더 일찍 사용해 합병증을 예방하면 비용을 얼마나 절감할 수 있는지 분석한 자료가 없다고 밝혔다. 소병훈 의원이 2026년 10월 2일 공개한 자료에 따르면 이 같은 내용이 확인됐다.

이 수치는 마운자로라는 제품명으로 판매되는 티르제파타이드와 오젬픽이라는 제품명으로 판매되는 세마글루타이드의 급여 논쟁에 구체적인 비용을 제시한다. 두 약은 모두 혈당 조절을 개선할 수 있다. 일부 약제와 환자군에서 심혈관 또는 신장 관련 이점이 있다는 근거도 있지만, 이를 약제 간에 동일하게 적용하거나 급여 확대가 비용을 상쇄할 것이라는 증거로 볼 수는 없다.

급여 검토가 이미 진전되면서 이 문제는 더욱 시급해지고 있다. 마운자로는 2025년 12월 건강보험심사평가원(심평원)에서 긍정적인 평가를 받았고, 오젬픽은 그해 10월 위원회 심의를 통과했다. 이러한 절차는 가격과 적용 대상, 보험 급여 시작 시점을 확정하는 최종 결정과는 별개다.

경기도 광주를 지역구로 둔 더불어민주당 소속 국회의원이자 국회 보건복지위원회 위원인 소 의원은 기존 약제로 당뇨병이 충분히 조절되지 않는 환자를 위한 급여 기준 마련을 촉구하고 있다. 그의 비판은 재정 영향 분석이 없다는 점에 초점을 맞추며, 신약이 총지출을 줄일 것이라는 사실이 입증됐다는 주장은 아니다.

2025년 지출 자료가 보여주는 것

건보공단과 보건복지부, 심평원이 소 의원에게 제출한 자료에 따르면 2025년 제2형 당뇨병 치료를 받은 환자는 3,731,549명이었다. 자료에서는 제2형 당뇨병을 나타내는 분류 코드인 E11로 진단을 확인했다.

총진료비는 3조 4,996억 원으로, 자료에 함께 제시된 환산액 기준으로 약 25억 7,000만 달러에 달했다. 건보공단 부담액은 2조 4,382억 원으로 총액의 약 69.7%였다. 총진료비와 보험자 부담액의 차액을 환자가 직접 부담한 모든 비용의 규모로 간주해서는 안 된다.

주요 합병증으로 치료받은 환자 601,063명은 집계된 당뇨병 환자의 약 16.1%, 대략 6명 중 1명에 해당한다. 공개 자료에 언급된 합병증에는 당뇨병성 족부 궤양, 신장 합병증, 망막에 영향을 미쳐 시력을 손상시킬 수 있는 망막병증이 포함됐다.

이들의 진료에 지출된 3,941억 원, 약 2억 8,900만 달러는 제2형 당뇨병 진료에 대한 건보공단 부담액 2조 4,382억 원의 약 16.2%에 해당한다. 합병증 진료비를 환자 수로 나누면 1인당 연평균 약 65만 5,000원이다.

이 평균은 집계된 환자군의 지출을 나타낼 뿐, 개별 궤양 치료나 투석 과정, 특정 안과 질환의 치료비를 의미하지 않는다. 다른 치료 정책을 통해 지출을 얼마나 줄일 수 있는지도 입증하지 않는다. 공개 자료에는 합병증 유형이나 중증도, 치료별 세부 내역이 담겨 있지 않다.

복지부, 잠재적 절감액 산출 안 해

소 의원실은 보건복지부에 조기 약물 치료로 당뇨병 합병증을 예방할 경우 줄일 수 있는 진료비 분석을 요청했다. 복지부는 관련 분석 자료가 없다고 답했다. 해당 약제의 건강보험 급여에 따른 재정 소요액을 추산하기도 어렵다고 밝혔다.

이 두 가지는 서로 맞물린 공백이다. 급여 대상 환자가 몇 명인지, 약제 가격은 얼마인지, 치료 양상은 어떻게 달라질지 전망하지 못하면 정부는 추가 약제비를 산정할 수 없다. 장기간에 걸쳐 예방할 수 있는 합병증 규모를 추산하지 못하면 이에 따른 잠재적 비용 절감액도 산출할 수 없다.

소 의원은 매년 약 60만 명이 합병증 진료를 받는 만큼 정부가 중장기 지출을 평가해야 한다고 주장했다. 메트포르민 등 기존 치료제로도 충분히 조절되지 않는 중증 당뇨병 환자에 대한 급여 기준을 조속히 마련하는 한편, 보험 급여 대상이 아닌 미용 목적 사용은 엄격히 관리해야 한다고 촉구했다.

이러한 구분은 정책 논의에서 중요하다. 조절이 어려운 당뇨병 환자를 위한 급여 제안은 체중 감량을 위한 무제한 급여와 다르다. 적용 기준에 따라 혜택을 받는 사람과 보험 재정 부담의 규모가 모두 달라진다.

급여 심사 이미 진전

재정 절감 분석이 없다고 해서 해당 약제가 한국의 급여 절차에 오른 적이 없는 것은 아니다. 한국릴리는 당뇨병 적응증으로 마운자로의 급여 신청서를 제출했고, 2025년 8월 22일에는 심평원 약제급여평가위원회 심의를 앞두고 절차가 진행 중이었다.

심평원은 2025년 12월 4일 마운자로 프리필드펜이 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선을 위해 식이요법 및 운동과 병행하는 치료제로 급여에 적합하다고 발표했다. 오젬픽은 2025년 10월 위원회 심의를 통과했으며, 당시 건보공단과 약가 협상을 진행 중인 것으로 전해졌다.

절차상 여러 단계가 있어 혼동하기 쉽지만, 각각은 서로 구분된다.

• 2025년 8월 22일: 마운자로 급여 신청이 심평원 위원회 심의를 향해 진행 중인 것으로 보도됐다.
• 2025년 10월: 오젬픽이 급여 위원회 심의를 통과했다.
• 2025년 12월 4일: 심평원은 성인 제2형 당뇨병 환자의 치료에서 식이요법 및 운동과 병행하는 마운자로의 급여가 적합하다고 판단했다.
• 2026년 10월 2일: 소 의원이 2025년 진료·지출 자료와 절감액 분석 부재에 대한 복지부의 답변을 공개했다.

위원회의 긍정적인 평가는 환자가 확정된 보험 조건에 따라 약을 처방받을 수 있게 됐다는 뜻이 아니다. 2025년 12월 당시 보도에서도 두 약제의 최종 급여 결정 시점은 불확실하다고 전했다. 2026년 10월 공개 자료는 이후 협상 진행 상황이나 최종 약가, 급여 시작일을 확인해 주지 않는다.

치료 효과 근거가 보여주는 것

마운자로는 혈당 조절에 관여하는 두 호르몬인 GIP와 GLP-1의 수용체에 작용하는 주 1회 주사제다. 오젬픽은 GLP-1 수용체에 작용한다. 이 약제들은 인슐린 분비를 돕고 소화와 식욕에 영향을 주는 등의 기전을 통해 혈당 조절을 돕는다.

마운자로 급여 신청 관련 보도에는 총 6,278명이 참여한 5건의 SURPASS 3상 임상시험 결과가 소개됐다. 임상시험 프로그램에서는 위약, 세마글루타이드, 인슐린 데글루덱, 인슐린 글라진과 비교했다. 티르제파타이드는 해당 대조 치료제 및 치료 시작 시점과 비교해 당화혈색소(HbA1c)를 개선했다.

당화혈색소는 대략 지난 2~3개월간의 평균 혈당을 반영하는 혈액검사다. 한 번의 혈당 측정에서 나타나는 변동을 넘어 치료가 당뇨병을 얼마나 조절하는지 평가하는 데 도움이 된다. 당화혈색소 개선은 혈당 관리에서 약제의 역할을 뒷받침하지만, 그 자체로 입원 비용 절감액을 계산해 주지는 않는다.

급여를 뒷받침하는 근거로 임상 결과를 활용할 때는 이 구분이 필수적이다. 약제가 혈당 조절을 개선할 수는 있지만, 이러한 개선이 한국에서 합병증 감소나 치료 기간 연장, 보험 지출 감소로 이어지는 정도를 보여주는 경제성 분석은 별도로 필요하다.

심혈관 임상 결과는 신중한 해석 필요

급여 신청 관련 보도에는 마운자로와 트루리시티(둘라글루타이드)를 비교한 심혈관계 임상시험 SURPASS-CVOT 결과도 소개됐다. 마운자로는 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중을 합산한 평가지표에서 비열등성을 입증해 임상시험의 일차 평가변수를 충족했다.

비열등성은 치료제가 비교 대상보다 허용할 수 없을 정도로 열등하지 않다는 사전에 정한 임상 기준을 충족했다는 뜻이다. 그 자체로 마운자로가 트루리시티보다 해당 사건을 더 많이 예방했다고 입증하지는 않는다. 비교 대상은 당뇨병 치료를 하지 않은 경우가 아니라 다른 활성 약제였다.

임상시험 관련 보도는 당화혈색소와 체중, 신장 기능, 모든 원인에 의한 사망률의 개선도 언급했지만, 해당 효과를 수치화하는 데 필요한 상세한 효과 크기나 통계 결과는 제시하지 않았다. 따라서 이 결과만으로 한국의 보험 지출 절감액을 수치로 추정할 수는 없다.

급여 논쟁에서 인용된 더 폭넓은 근거는 일부 신약과 환자군에서 심혈관 및 신장 관련 이점이 있음을 시사한다. 그렇다고 한국의 지출 자료에 언급된 모든 합병증을 똑같이 예방한다는 뜻은 아니다. 족부 궤양, 신장 질환, 망막병증은 임상 결과가 서로 다르므로 검토 대상 약제와 환자에 맞는 각각의 근거가 필요하다.

다른 나라에서도 조건부 접근 허용

심평원이 소 의원에게 제출한 자료에는 영국 국립보건임상연구원(NICE), 호주 의약품급여자문위원회(PBAC), 캐나다 의약품청(CDA-AMC)의 공적 급여 제도 또는 권고가 담겼다. 각국 기준에 따라 제2형 당뇨병 환자 일부에게 티르제파타이드나 세마글루타이드를 적용하는 내용이다.

해외 사례는 급여를 무제한 허용 여부로 보기보다 정해진 환자군을 대상으로 검토해야 한다는 점을 뒷받침한다. 한국의 공개 자료는 기존 약제로 혈당이 충분히 조절되지 않는 일부 환자에 대한 접근을 설명한다.

그러나 세 나라가 두 약제를 모두 동일한 조건으로 급여한다는 점까지 입증하는 것은 아니다. 각국의 협상 약가나 제품별 정확한 제한 기준, 한국에 직접 적용할 수 있는 비용 추산치도 제시하지 않는다.

한국 정책 입안자에게 참고가 되는 점은 조건부 급여 경로가 존재한다는 것이다. 특정 제도의 국내 적용 가능성과 비용 부담은 한국의 급여 대상 인구, 치료 선택, 약가, 예상 건강 결과에 따라 달라진다.

합병증 진료비가 절감액 전망은 아닌 이유

3,941억 원은 논의를 시작할 근거이지만 신약으로 전부 없앨 수 있는 지출액은 아니다. 이미 합병증이 발생한 환자도 있고, 혈당 조절이 개선되더라도 진료가 필요한 경우도 있다. 공개된 총액은 예방할 수 있는 미래 합병증과 이미 발생한 질환의 치료비를 구분하지 않는다.

효과적인 치료, 비용 대비 가치가 높은 치료, 비용을 절감하는 치료는 서로 다른 개념이다. 건강 결과가 개선되면 보험자 총지출이 줄지 않더라도 추가 비용을 정당화할 수 있다. 순절감이라고 주장하려면 일정 기간에 예방된 비용이 추가 치료비를 웃돈다는 근거가 필요하다.

유용한 평가는 대상 환자 기준과 협상 약가, 치료 지속 기간, 기존 약제의 대체 여부 또는 병용 여부를 명시해야 한다. 이어 구체적인 합병증이 얼마나 줄어드는지와 그 효과가 나타나는 시점을 추산해야 한다. 이는 분석에 필요한 요건이지, 공개 자료에서 확인된 수치는 아니다.

지출 총액은 소 의원이 이 같은 분석을 촉구하는 이유를 보여준다. 건보공단은 집계된 제2형 당뇨병 환자의 진료에 이미 연간 2조 4,000억 원 이상을 부담하고 있으며, 중증 합병증 관련 진료비는 수천억 원에 달한다. 그렇더라도 이 총액만으로 접근성, 건강상 이점, 지출 간 최적의 균형을 이룰 급여 기준을 정할 수는 없다.

정부의 절감액 분석 완료 시점이나 최종 급여 대상 기준의 발표일, 두 약제의 급여 시작일은 제시되지 않았다. 따라서 미해결 과제는 임상적이면서 재정적인 문제다. 혜택을 볼 가능성이 가장 높은 환자를 가려내고, 이들을 치료하는 비용을 예방할 수 있는 합병증의 비용과 비교해 어떻게 측정할지가 관건이다.

핵심 내용

• 한국에서 2025년 제2형 당뇨병 치료 환자는 3,731,549명, 총진료비는 3조 4,996억 원으로 집계됐다.
• 건보공단은 진료비 가운데 2조 4,382억 원을 부담했으며, 이 중 주요 합병증 환자 진료에 3,941억 원을 지출했다.
• 합병증으로 치료받은 환자 601,063명은 집계된 당뇨병 환자의 약 6명 중 1명에 해당한다.
• 보건복지부는 조기 예방 약물 치료에 따른 잠재적 절감액 분석 자료가 없으며 급여 비용 추산도 어렵다고 밝혔다.
• 오젬픽은 2025년 10월 위원회 심의를 통과했고, 마운자로는 2025년 12월 4일 긍정적인 급여 평가를 받았다.
• 임상적 이점이 곧 보험 지출 순절감을 입증하는 것은 아니며, 최종 급여 조건과 시작일도 공개 자료로 확인되지 않았다.