신생아 병동에서 발생한 예방 가능한 참사
파키스탄 이슬라마바드의 파키스탄 의학연구소(PIMS) 화재에 대한 공식 조사에서 신생아 14명의 사망은 단 한 번의 실수가 아니라 여러 실패가 이어진 결과로 드러났다. 신생아 병동에는 작동하는 연기 감지기와 화재 경보기, 스프링클러가 없었다. 비상구와 출입문은 접근하기 어려웠고, 직원들은 신생아 대피 계획을 제대로 연습한 적이 없었다. 외부에 도움을 요청한 시점도 화재 발생 약 20분 뒤였다.
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화재는 8월 26일, 중증 신생아 15명이 치료받던 10병상 규모의 신생아실에서 발생했다. 14명이 숨지고 1명은 생존했다. 많은 아기가 미숙아였거나 산소 및 호흡 보조 장치에 의존하고 있어 신속한 대피가 특히 어려웠다.
셰바즈 샤리프 총리가 임명한 위원회는 CCTV 영상, 법의학 자료, 유지보수 기록, 근무표, 의료 문서, 통화 기록과 증인 진술을 검토했다. 보고서는 PIMS와 고위 경영진의 실패를 조직 차원의 문제로 규정하고, 이미 알려진 위험을 실효성 있는 안전 체계로 전환하지 못했다고 결론 내렸다.
조사 결과에 따라 형사 수사와 징계 조치, 파키스탄 내 공공·민간 건물의 소방 및 전기 안전 점검이 권고됐다.
화재가 빠르게 번진 경위
기술 조사관들은 2번 에어컨에 연결된 전원 케이블을 화재의 가장 유력한 발화 지점으로 지목했다. 국부 과열, 과전류, 접속부의 높은 저항 또는 그 밖의 전기적 결함으로 케이블 절연이 손상되고 인근 물질에 불이 붙었을 가능성이 제기됐다.
조사에서는 방화의 증거가 발견되지 않았다. 이슬라마바드 전력공급회사(IESCO)와 관련된 외부 전기 결함, 최초 발화 원인으로서의 산소 누출, 인큐베이터와 신생아 보온기도 원인에서 제외됐다. 정확한 전기적 결함은 추가 조사가 필요하다.
유지보수 기록에 따르면 에어컨은 정비를 받았다. 위원회는 장비 정비와 종합적인 전기 안전 점검은 서로 다르다고 강조했다. 장비가 계속 작동하더라도 케이블, 접속부, 절연, 접지 또는 회로 보호 장치가 안전하지 않을 수 있다.
화재가 시작된 뒤 플라스틱 자재와 의료 장비, 폐기물 용기가 불길 확산을 도왔다. 산소가 풍부한 환경이 불길과 연기를 더 강하게 만들었을 가능성은 있지만, 산소가 화재 확산 경로를 만들었다는 증거는 조사에서 발견되지 않았다.
CCTV 영상에는 긴급 상황이 수초 만에 전개되는 모습이 담겼다. 오전 6시 38분경 간호사 한 명이 도움을 요청하러 병동을 뛰쳐나갔다가 경비원과 함께 돌아왔다. 간호사 라지아 누린은 신생아실에 들어갔다가 생존한 유일한 아기를 안고 나왔다. 약 1분 만에 짙은 연기가 카메라 시야를 가렸다.
직원들, 연기와 잠긴 문, 혼란에 맞서다
조사위원회는 현장 직원들이 아기들을 버리고 떠났다는 광범위한 주장을 받아들이지 않았다. 간호사와 경비원, 의사가 즉시 구조에 나선 사실을 기록했다. 누린은 아기 한 명을 구조하고 신생아실로 다시 들어가려 했다. 책임간호사 나스린 아크타르, 경비원 마리아 살림, 무함마드 압둘 레흐만 의사도 화재 초기 대응에 나선 인물로 확인됐다.
익명으로 인터뷰에 응한 한 소방관은 구조가 매우 어려웠다고 말했다. 일부 문이 잠겨 있어 구조대원들이 창문을 부수고 진입해야 했고, 병동 쪽으로 통하는 문도 접근할 수 없었다고 전했다.
소방관은 불길이 진화된 뒤 현장에 도착했지만, 상황은 여전히 매우 위험했다고 말했다. 그는 아기들 위쪽에 있던 의료 장비가 녹아 아기들 위로 무너져 내린 상태였다고 설명했다.
인근 병동의 환자와 가족들도 공황 상태를 전했다. 어머니를 방문 중이던 압둘 가푸르는 복도에 연기가 가득 차 사람들이 앞을 볼 수 없었다고 말했다. 그는 소방관들이 도착하기 전 연기를 빼내기 위해 복도 끝의 유리 패널을 부수는 7~8명의 무리에 합류했다.
신생아인 조카와 제수씨가 옆 병동에 있던 히브사 왈리드는 처음에는 큰 소란이 들렸고, 이어 신생아실에서 연기가 나오기 시작했다고 말했다. 사람들은 아래층으로 내려가 자신을 구하는 데 집중했다.
“소화기와 대응 절차가 있어야 했지만, 아무도 아무것도 하지 않았어요. 모두 그냥 뛰어다니기만 했죠.”라고 왈리드는 말했다.
조사위원회는 당국이 과거 아기 유괴 사건을 겪은 병원에서 보안 통제를 두는 것은 정당할 수 있다고 밝혔다. 그러나 그런 통제가 비상 경로를 막거나 구조대가 환자에게 접근하지 못하게 해서는 안 된다고 강조했다.
대피가 사실상 불가능했던 이유
화재가 시작됐을 때 신생아실은 10병상 규모였지만 신생아 15명이 있었다. 대부분은 산소나 호흡 보조가 필요했고, 현장에 있던 의사와 간호사는 제한적이었다. 허약한 아기를 옮기려면 장비와 숙련된 인력, 명확한 대피 장소가 필요하다. 조사위원회는 병동에서 신생아를 대피시키기 위한 승인된 표준 운영 절차가 없었고, 관련 훈련도 시행되지 않았다고 밝혔다.
직원들은 비상시 산소 공급을 차단하는 훈련을 받지 않았다. 미숙아나 중증 신생아를 대상으로 정기적인 대피 훈련을 했다는 증거도 없었다. 계획이 없는 상황에서 직원들은 어둠과 연기 속에서 의료 장비에 연결된 아기들을 안거나 옮기며 판단을 내려야 했다.
보고서는 병동에 신뢰할 수 있는 자동 화재 감지기와 경보기, 스프링클러가 없었다고 밝혔다. 이런 설비는 연기가 감당하기 어려울 정도로 번지기 전에 대피 시간을 확보하고, 화재가 생명을 위협하는 규모로 커지기 전에 진압하거나 확산을 억제하도록 설계된다. 설비가 없었던 탓에 첫 경보는 정상 작동하는 안전망이 아니라 병동 안에 있던 사람들에게서 나왔다.
외부 긴급 구조기관에는 오전 6시 54분경 통보됐다. 화재는 오전 6시 38분경 시작됐다. 출동 지시는 오전 6시 55분경 내려졌고, 현장 대응팀은 오전 7시 1분경 도착했다. 위원회는 PIMS가 경보를 즉시 울리고, 지원을 요청하며, 출입을 통제하고 대피를 조율할 수 있는 작동 가능한 사고 지휘 체계를 갖췄다는 점을 입증하지 못했다고 밝혔다.
이 지연은 현재 업무상 과실치사 가능성을 살피는 수사 대상 중 하나다. 위원회는 전기 설비와 유지보수 작업, 막힌 비상 통로, 이전 경고에 대한 미대응, 계약업체의 역할도 조사하라고 권고했다.
이미 기록된 경고
조사위원회는 화재가 아무런 사전 경고 없이 발생한 것이 아니라고 밝혔다. 수도개발청(CDA)의 공문과 연방 옴부즈맨의 권고에서 이미 화재 안전 취약점이 지적된 바 있다. PIMS 경영진도 2025년 안전 기반 시설이 낡았다고 인정했다.
신생아실 참사가 발생하기 불과 몇 주 전인 7월 6일에는 병원 간호사 기숙사에서도 별도의 화재가 발생했다. 당시 사건은 연기 감지, 경보, 대피 계획, 소방 장비, 보안 대응과 기록 관리에 대한 우려를 불러일으켰다.
위원회는 이전 경고가 완료 시한이 정해지고 완료 여부를 독립적으로 확인하는 보수·개선 계획으로 이어지지 않았다고 밝혔다. 에어컨 교체 및 업그레이드는 2018년부터 승인된 것으로 알려졌지만, 수년이 지나도록 작업이 끝나지 않았다.
이 차이는 안전 관리에서 중요하다. 위험을 파악하는 것은 첫 단계일 뿐이다. 병원은 책임자를 정하고, 기한을 설정하고, 개선 조치를 완료한 뒤 위험이 실제로 제거됐는지 확인해야 한다. 마지막 확인 절차가 없으면 보수 지시가 조치를 취한 듯한 인상을 주면서도 환자를 위험에 노출시킬 수 있다.
보고서는 알려진 위험에 대응하지 않은 PIMS와 고위 경영진에 일차적 책임이 있다고 판단했다. 그러나 화재 당시 현장에 있던 모든 개인을 사망의 책임자로 지목하지는 않았다. 구조 활동이 증거로 뒷받침되는 직원은 결과가 비극적이었다는 이유만으로 처벌해서는 안 된다고 위원회는 밝혔다.
징계 및 형사 조치
총리는 3개월 안에 단기 대책을 시행하라고 지시하고, 공공·민간 사무실과 건물의 화재 안전 점검을 명령했다. 초기 조사 결과는 공무원 8명의 직무 정지와 형사 절차 착수를 요구했다. 이후 공개된 전체 보고서에 대한 설명에서는 PIMS 직원 9명에 대한 내부 징계 조치를 권고했다.
처음에 일시 정직 처분을 받았던 간호사 2명은 잘못이 없는 것으로 확인돼 복직이 권고됐다. 위원회는 누린을 비롯해 아기들을 구하려고 노력한 현장 직원들의 대응도 인정했다.
보고서는 현재 확보된 기록만으로 특정인의 형사 범죄를 확정하지 않았다. 에어컨의 전기 설비나 유지보수, 비상 통로 방치, 과거 경고에 대한 미대응, 외부 지원 요청 지연과 관련해 책임을 물을 만한 과실이 있었는지 추가 수사하라고 권고했다.
이러한 접근은 행정상 책임과 형사 책임을 구분한다. 병원 경영진은 안전한 체계를 유지하지 못한 책임을 질 수 있지만, 검찰은 범죄 혐의를 받는 개인의 구체적인 의무와 인식, 행위를 입증해야 한다.
파키스탄의 더 광범위한 병원 안전 문제
PIMS 화재는 파키스탄 전역 병원의 전기 설비 상태에도 관심을 불러일으켰다. 화재 안전은 소화기와 대피 안내 표지에만 달린 문제가 아니다. 병원에는 신뢰할 수 있는 배선, 적정 용량의 회로 보호 장치, 안전한 접지, 비상 전원, 점검된 장비가 필요하며, 중환자실과 신생아 병동에는 특별한 보호 조치도 마련돼야 한다.
파키스탄에는 공학 및 건축 안전 규정이 있지만, 집행 책임은 공학 당국과 지방정부, 전기 검사기관, 전력 공급업체, 주정부 또는 이슬라마바드의 보건 규제기관 등에 분산돼 있다. 흔히 핵심 질문은 명확하지 않다. 병원이 운영되는 동안 전기 시스템이 계속 안전한지 어느 기관이 확인해야 하는가?
펀자브 구조기관(Rescue 1122)은 2020년 화재 1만5,590건을 기록했으며, 이 중 47.1%는 전기 합선이 원인이었다. 펀자브에서 기록된 화재는 2024년 2만8,018건으로 늘었다. 앞서 확인된 전기 화재 비율을 나중의 총건수에 적용하면 전기 화재는 약 1만3,200건으로 추산되지만, 이는 추정치일 뿐 2024년 공식 원인별 집계는 아니다.
규정은 준수 여부를 확인하는 기관이 없으면 실효성이 거의 없다. 병원은 회로 부하, 케이블, 배전반, 콘센트, 접지, 비상 발전기, 자동 절체 시스템, 케이블 관통부, 중환자 치료 구역에 전력을 공급하는 설비를 포함해 정기적인 독립 전기 안전 점검을 받아야 한다. 문제의 위험도를 분류하고, 시정 기한과 책임자를 정한 뒤, 병원의 일상적인 유지보수팀과 별개인 기관이 이행 여부를 확인해야 한다.
병원은 과열된 콘센트, 반복적인 차단기 작동, 탄 플러그, 작은 전기 화재, 장비 절연 손상과 같은 아차 사고도 기록해야 한다. 이런 사건은 환자가 피해를 입기 전에 위험을 드러낼 수 있다.
조사가 가져올 수 있는 변화
위원회는 즉각적인 화재·전기 안전 점검, 정상 작동하는 감지·경보 시스템, 개선된 소방 장비, 신생아 대피 절차, 정기 훈련, 강화된 행정 감독을 권고했다. 또한 PIMS의 행정 구조 개편을 제안하고, 실험적 운영 방식이 아니라 상설 경영 모델을 마련하라고 촉구했다.
국가 차원의 병원 안전 체계는 공공·민간 의료기관에 어떤 기준이 적용되는지, 누가 얼마나 자주 점검해야 하는지 명확히 할 수 있다. 의료 시설의 전기 시스템을 설계·설치·유지·점검할 인력에게 교육과 인증을 의무화할 수도 있다.
신생아 병동에는 일반적인 화재 대응 계획만으로는 충분하지 않다. 산소와 인큐베이터, 모니터에 연결된 아기들, 제한된 직원 수, 연기의 이동, 잠긴 출입구, 추가적인 의료 피해 없이 환자를 옮겨야 할 필요성을 계획에 반영해야 한다. 훈련에서는 감지와 경보부터 대피, 산소 차단, 긴급 출입, 다른 병동으로의 이송까지 전 과정을 점검해야 한다.
조사단의 기술적 조사 결과에 따르면 PIMS 사망 사고는 전기 결함으로 발생했다. 그러나 참사의 규모는 여러 보호 장치가 무너진 데서 비롯됐다. 경고를 무시하고 안전장치는 없었으며, 긴급 접근이 제한되고 지원이 지연되면서 관리 가능한 장비 문제가 대규모 인명 피해로 번졌다.
핵심 요약
- 8월 26일 이슬라마바드 PIMS 화재로 신생아 14명이 숨지고 1명이 생존했다.
- 조사관들은 2번 에어컨의 케이블을 가장 유력한 발화 지점으로 지목했다.
- 신생아실에는 작동하는 연기 감지기와 화재 경보기, 스프링클러가 없었고, 신생아 대피 훈련도 이뤄지지 않았다.
- 10병상 규모 병동에서 아기 15명이 치료받고 있었다.
- 화재가 처음 감지된 뒤 약 16분이 지나서야 외부 긴급 지원을 요청했다.
- 조사위원회는 현장 직원들이 아기들을 그저 버리고 떠났다는 주장을 받아들이지 않았다.
- PIMS 경영진은 이전 안전 경고에 대응하지 않은 데 대해 조직 차원의 일차적 책임을 졌다.
- 추가 징계 및 형사 수사와 전국적인 화재·전기 안전 점검이 권고됐다.
