국가적 부담과 호찌민시의 경고
베트남 보건 관련 보도에서 인용한 국가 통계에 따르면 심혈관 질환, 당뇨병, 신장 질환은 베트남 전체 사망의 40% 이상과 관련이 있다. 호찌민시 성인 외래환자 480명을 대상으로 한 별도 연구는 좀 더 구체적인 경고를 제시한다. 만성 신장 질환과 관상동맥 질환을 모두 앓은 24명 가운데 7명이 5년 안에 사망해 사망 비율이 29.2%에 달했다.
목차
두 수치는 서로 다른 대상을 설명한다. 국가 추정치는 전체 인구의 사망 원인에 관한 것이고, 외래환자 연구는 선별된 임상 집단에서 모든 원인에 따른 사망을 측정했다. 어느 쪽도 심혈관·신장·대사 증후군, 즉 CKM이라는 단일 질환이 이 사망을 모두 직접 초래했다고 입증하지는 않는다.
두 수치를 잇는 것은 점차 확산되는 진료 접근법이다. 심장 질환, 신장 손상, 당뇨병 같은 대사 문제는 함께 발생하는 경우가 많고 서로의 진행을 앞당길 수 있으므로 통합적으로 평가해야 한다는 것이다.
국가별 세부 통계에 따르면 사망의 23% 이상은 뇌졸중, 9.2%는 허혈성 심장 질환, 4.4%는 당뇨병, 3.3%는 신장 질환에 기인한다. 허혈성 심장 질환은 대개 심장 동맥이 좁아져 심장 근육에 혈액이 충분히 공급되지 않을 때 발생한다. 뇌졸중 비율을 23%로 잡으면 합계는 39.9%다. 보고된 뇌졸중 비율은 이보다 높지만, 반올림된 수치만으로 정확한 합계 비율을 확정할 수는 없다. 이 추정치를 제시한 자료에는 연도와 기초가 된 국가 데이터가 명시되지 않았다.
비전염성 질환은 베트남 질병 부담의 78%를 차지하는 것으로도 설명된다. 질병 부담은 단순히 사망자 수를 세는 것이 아니라 인구의 건강 손실을 측정하므로, 이 비율을 사망률 수치로 간주해서는 안 된다.
CKM이 질병 이해 방식에 가져오는 변화
미국심장협회(AHA)는 2023년 회장 자문에서 CKM 프레임워크를 도입했다. 이 접근법은 과도한 체지방, 대사 위험, 만성 신장 질환, 심혈관 질환을 하나의 예방·치료 체계로 묶어, 각 문제가 별개의 전문 진단으로 발전할 때까지 기다리지 않도록 한다.
2024년 2월 1일에 실린 UT 사우스웨스턴의 설명에서 예방심장학 책임자이자 심장내과 임상 책임자인 아미트 케라는 자문이 나온 배경을 설명했다. 케라는 소아심장학 부교수인 소날리 S. 파텔과 함께 자문 작성 그룹에 참여했다.
케라는 장기 손상이 발생한 뒤 서로 연결된 질환을 각각 따로 치료하던 과거의 진료 방식을 다음과 같이 설명했다.
의료진은 역사적으로 이런 복잡하게 얽힌 질환을 각각 분리해 접근해야 했습니다. 개별 질환을 따로 찾아 치료했으며, 환자의 심장과 신장에 손상이 생긴 뒤인 경우가 많았습니다.
미국국립신장재단의 환자 교육 지침(2026년 3월 2일 업데이트)은 중요한 구분을 제시한다. CKM은 서로 연결된 건강 문제를 설명하는 프레임워크이지, 검사 하나로 진단하는 독립 질환이 아니다. 재단의 설명에는 지방간 질환, 비만, 중성지방 수치 상승, 불규칙한 심장 박동도 연관 질환으로 포함된다.
한 장기의 손상이 다른 장기에 영향을 미치는 이유
심장·신장·대사 질환에는 여러 생물학적 과정이 공통으로 작용한다. 지속적인 염증, 인슐린 저항성, 산화 스트레스, 혈관 내벽 손상은 이들 질환의 진행에 영향을 줄 수 있다. 인슐린 저항성이란 혈당 조절을 돕는 호르몬인 인슐린에 몸이 덜 효과적으로 반응하는 상태다. 산화 스트레스는 반응성이 높은 분자가 신체의 보호 작용을 압도해 세포를 손상할 때 발생한다.
과도한 체지방, 고혈압, 혈중 지방 이상, 당뇨병은 혈관 손상을 촉진할 수 있다. 이로 인해 동맥 협착, 심장마비, 뇌졸중, 심부전, 신장 기능 저하가 발생할 수 있다. 한 장기가 영향을 받으면 다른 장기 관리도 더 복잡해진다.
베트남 임상 보도에서 인용한 수치는 질환 간 연관성을 보여준다. 제2형 당뇨병 환자의 약 40%가 만성 신장 질환을 앓고 있고, 심부전으로 입원한 환자의 44%는 당뇨병이 있으며, 심부전 환자의 거의 절반은 신장 기능이 저하돼 있다. 각 비율은 서로 다른 환자 집단을 대상으로 하므로 합산하거나 국가 전체의 유병률 추정치로 간주해서는 안 된다.
베트남의 미진단 당뇨병 문제
보건부는 베트남에 당뇨병 환자가 700만 명 있으며 이 가운데 약 절반은 진단받지 못한 것으로 추산한 바 있다. 이 추정이 맞다면 약 350만 명이 공식 진단 없이 당뇨병을 앓고 있을 수 있으며, 관련 심장·신장 위험을 평가하는 시기도 늦어질 수 있다.
하노이 내분비·당뇨병·대사증후군 제11차 확대 학술회의에서 하노이 내분비·당뇨병협회 회장인 도 쭝 꾸언 부교수는 10월 18일 당뇨병의 급증과 눈에 띄지 않은 채 진행될 수 있는 손상에 관해 논의했다. 학술회의 관련 자료에는 연도가 명시되지 않았다.
이 논의와 함께 제시된 수치에 따르면 당뇨병 환자의 55%가 합병증을 겪었으며, 심혈관 합병증은 34%, 눈·신경 합병증은 39%, 신장 합병증은 24%였다. 이 범주들은 서로 겹칠 수 있다. 한 사람이 여러 합병증을 앓을 수 있으므로 각 비율을 합산해 55%를 구성하는 항목으로 볼 수 없다.
같은 자료는 당뇨병 환자의 심부전 위험이 5배이며 5년 사망률이 50%라고도 제시했다. 그러나 사망률 추정치의 근거가 된 환자 집단은 명확히 정의되지 않았다. 이 수치를 당뇨병 환자 절반이 5년 안에 사망할 것이라는 예측으로 해석해서는 안 된다.
또 성인 20~79세의 당뇨병 유병률이 2000년 이후 세 배로 늘었고 관련 의료비도 15년 동안 세 배 증가했다고 설명했지만, 전체 측정 기간은 제시하지 않았다. 이 자료가 인용한 국제당뇨병연맹 수치인 전 세계 성인 환자 5억3,700만 명과 2045년 7억8,300만 명 전망은 2억4,600만 명, 약 46% 증가를 뜻한다. 이는 과거 추정치와 전망이지 현재의 전 세계 환자 수가 아니다.
5단계별로 다른 대응 기회
AHA 프레임워크는 0단계부터 4단계까지 다섯 단계로 나뉜다. 0단계는 확인된 CKM 위험 요인이 없는 상태다. 1단계는 확진된 당뇨병, 신장 질환, 심혈관 질환이 생기기 전의 과도한 체지방을 말하며, 허리 주변이나 장기 내 지방도 포함한다. 케라의 설명은 당뇨병 전단계와 같은 초기 문제도 이 단계에 포함한다.
2단계에는 고혈압, 당뇨병, 혈중 지방 이상과 같은 대사 위험 요인이나 신장 질환이 포함된다. 3단계는 뚜렷한 증상이 나타나기 전에 검사로 확인할 수 있는 심혈관 질환 또는 매우 높은 심혈관 위험을 뜻한다. 4단계는 심장마비, 뇌졸중, 심부전, 말초동맥질환, 심방세동 등 확립된 심혈관 질환이 있는 상태다.
기관별 설명은 일부 세부 사항에서 차이가 있다. 케라의 개요는 진행성 신장 질환을 4단계에 포함한다. 미국국립신장재단은 만성 신장 질환 4~5단계와, 소변 알부민 수치에 따라 일부 3단계 신장 질환을 CKM 3단계에 포함한다. 신장 질환 단계와 CKM 단계는 서로 다른 번호 체계다. 신장 질환 4단계라고 해서 자동으로 CKM 4단계가 되는 것은 아니다.
이처럼 차이가 있으므로 간단한 체크리스트로 단계를 정하기보다 개별 임상 평가를 받는 편이 유용하다. 핵심 메시지는 일관된다. 증상이 없다고 해서 상당한 위험이 없다는 뜻은 아니다.
베트남 외래환자 연구의 실제 결과
득 카인 응우옌, 타인 뚜언 쩐, 반 시 호앙이 수행한 베트남 외래환자 연구는 2016년 호찌민시 외래 진료소에서 모집한 성인을 조사했다. 연구진은 2024년 3월 31일 비식별화된 데이터에 접근했다. 참가자 480명 가운데 대다수인 331명은 40~60세였다.
연구진은 기록된 진단을 바탕으로 실용적인 네 가지 범주를 사용했다. 저자들은 이 범주가 AHA의 공식 CKM 단계가 아니라고 명시했다.
- 범주 A: 기록된 대사 위험 진단, 만성 신장 질환, 관상동맥 질환이 없음. 참가자 24명.
- 범주 B: 고혈압, 당뇨병 또는 혈중 지방 이상이 있으나 기록된 신장 질환이나 관상동맥 질환은 없음. 참가자 252명.
- 범주 C: 신장 질환 또는 관상동맥 질환이 있으나 두 질환 모두를 앓지는 않음. 참가자 180명.
- 범주 D: 만성 신장 질환과 관상동맥 질환을 모두 앓음. 참가자 24명.
5년 분석 기간에 사망한 사람은 64명으로 전체 참가자의 13.3%였다. 범주별 사망자는 A가 24명 중 0명, B가 252명 중 33명, C가 180명 중 24명, D가 24명 중 7명이었다.
신장 질환과 관상동맥 질환을 함께 앓은 집단의 사망 비율은 범주 C의 약 2.2배였다. 각각 29.2%와 13.3%로, 차이는 약 15.9%포인트다. 범주 B와 C의 관찰된 사망률은 거의 비슷했다. 따라서 모든 범주에서 사망률이 순차적으로 증가하는 양상이 나타난 것은 아니다.
연령대와 성별을 보정한 뒤 범주 D의 오즈비는 범주 A와 B를 합친 집단에 비해 2.87이었다. 오즈비는 사건이 발생할 오즈를 통계적으로 비교하는 수치이지, 개인의 사망 확률에 직접 곱하는 배수가 아니다. 95% 신뢰구간은 1.04~7.94로 넓어 상당한 불확실성을 반영한다.
결과를 신중하게 해석해야 하는 이유
신장 질환과 관상동맥 질환을 모두 앓은 참가자는 24명뿐이었다. 그중 절반은 60세 초과였고, 이 범주의 사망자 7명은 모두 60세 초과 참가자 12명 가운데 나왔다. 이들 가운데 기저 시점에 당뇨병 진단 기록이 있는 사람은 없었다. 따라서 연구 결과가 다루는 것은 신장 질환과 관상동맥 질환의 동시 발병이지, 당뇨병·심장 질환·신장 질환의 조합에 한정되지 않는다.
연구에는 소변 알부민 측정치, 허리둘레, 잠재적 심혈관 질환에 대한 체계적 검사, 복용 약물 정보, 사망 원인이 없었다. 진단되지 않은 질환이 범주 분류에 영향을 미쳤을 수 있다. 단일 도시의 진료 환경에서 이뤄진 연구이므로 결과를 베트남 전역에 적용하는 데도 한계가 있다.
저자들은 고정된 10년 사망률을 제시했던 기존 주장을 5년 결과로 바꾸고 데이터를 재분석했다. 분석 코드와 추가적인 개인정보 보호 조치를 적용한 데이터셋은 DOI 10.5281/zenodo.20499122로 표시된 Zenodo를 통해 공개했다.
호찌민시 비뇨기·신장협회 부회장인 타이 민 삼 부교수는 3만3,000명 이상을 5년간 추적한 중국의 후향적 연구도 언급하며, CKM 단계가 높을수록 사망률이 높았다고 설명했다. 이는 복합 질환에 대한 우려를 뒷받침하지만, 해당 자료에는 베트남 연구 집단과 직접 비교할 만큼 충분한 수치 정보가 제시되지 않았다.
관련된 변화의 순서를 보면 과거 환자 데이터와 이후의 지침을 구분하는 데 도움이 된다.
- 2016년: 호찌민시 외래환자 집단을 모집했다.
- 2023년: AHA가 CKM 회장 자문을 도입했다.
- 2024년 2월 1일: 케라가 UT 사우스웨스턴의 설명을 발표했다.
- 2024년 3월 31일: 연구진이 베트남 환자 집단의 데이터에 접근했다.
- 2026년 3월 2일: 미국국립신장재단이 환자 지침을 업데이트했다.
혈당 외에도 필요한 선별검사
CKM 평가는 혈압, 체중, 허리둘레, 혈당, 콜레스테롤, 신장 기능을 포함할 수 있다. 추정 사구체여과율(eGFR)은 신장이 혈액을 얼마나 잘 걸러내는지 추정하는 지표다. 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(uACR)은 소변으로 단백질이 새어 나오는지 확인해 신장 손상 가능성을 파악한다.
미국국립신장재단은 최근 몇 달간의 평균 혈당을 나타내는 A1C와 심장 부담을 보여주는 BNP 또는 NT-proBNP도 제시한다. 위험도와 증상에 따라 의료진은 심전도, 심장초음파 또는 다른 심장 검사를 할 수 있다. 모든 환자에게 모든 검사가 필요한 것은 아니다.
삼 부교수는 관상동맥 석회화 점수, 발목·상완 혈압비, NT-proBNP, 고감도 트로포닌 검사, 심장초음파를 큰 사건이 발생하기 전에 심혈관 문제를 발견하는 도구로 설명했다. 발목·상완 지수는 발목과 팔의 혈압을 비교해 다리의 혈액순환 저하를 확인하는 데 쓰인다.
PREVENT 방정식은 30~79세 성인의 심혈관 위험을 평가하며 신장 기능을 반영한다. A1C와 소변 알부민 같은 추가 정보도 평가에 도움이 될 수 있다. 이런 추정치는 임상적 판단을 뒷받침하지만, 특정 사건이 발생할 것임을 입증하거나 증상에 대한 검사를 대신하지는 않는다.
심장과 신장을 함께 보호하는 치료
호찌민시 레반틴 병원 내분비·신장 진료팀의 당 코이 응우옌 박사는 생활 습관 개선과 체중 관리, 혈당·혈압·혈중 지방 조절부터 치료를 시작한다고 설명한다. 이후 약제 선택은 환자의 질환, 신장 기능, 위험도에 따라 달라진다.
당뇨병 치료제로 처음 개발된 SGLT2 억제제는 적절한 환자에게 신장 기능을 보호하고 심부전 발생을 줄일 수 있으며, 당뇨병이 없는 일부 환자도 대상이 될 수 있다. 베트남 임상 논의에서 EMPA-KIDNEY 임상시험은 사구체여과율이 낮은 만성 신장 질환 환자, 알부민뇨가 없는 일부 환자에게도 이점이 있음을 뒷받침하는 근거로 인용됐다. 그렇다고 모든 신장 질환 환자가 동일한 치료를 받을 수 있다는 뜻은 아니다.
GLP-1 수용체 작용제는 적절한 환자의 혈당 조절과 체중 감량을 돕고 심혈관·신장 이점을 제공할 수 있다. 기관 지침에 언급된 다른 치료법에는 스타틴, PCSK9 억제제, 레닌·안지오텐신·알도스테론 체계에 작용하는 약물, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제, ARNI가 있다. 각 약물군은 적응증이 다르며 모든 환자에게 일괄 처방되는 약제 조합은 아니다.
신장 기능에 따라 치료 선택이 제한될 수도 있다. 미국국립신장재단은 만성 신장 질환이 있는 환자에게 메트포르민 용량을 낮춰야 할 수 있으며, eGFR이 30 미만이면 일반적으로 사용을 피한다고 설명한다. 아스피린, 항응고제, 이뇨제도 CKM 위험이 있는 모든 사람에게 일률적으로 사용하기보다 구체적인 임상적 근거에 따라 처방해야 한다.
예방을 위한 권고는 구체적이다. UT 사우스웨스턴은 주당 중강도 운동을 최소 150분 또는 고강도 운동을 75분 하고, 근력 운동을 주 2회 병행할 것을 권한다. 신장재단은 가능한 경우 대부분의 날에 30분씩 운동하고, 점차 시작하며, 새로운 운동 습관을 시작하기 전에 의료진과 상의할 것을 제안한다.
식단 지침은 소금, 가당 음료, 가공식품을 제한하는 것이다. 신장 질환 환자는 일반적인 식단 지침보다 칼륨, 인, 단백질 섭취에 관한 개별 상담이 필요할 수 있다. 심장내과·신장내과·당뇨병 진료팀 간에 진료 일정을 조율하고 정보를 공유하면 권고 사항을 일관되게 적용하는 데 도움이 된다.
베트남 환자 집단 연구가 보여주는 것은 연관성이지, 특정 CKM 치료 전략이 사망을 줄인다는 증거가 아니다. 저자들은 평가 항목을 빠짐없이 포함하고 표준화된 추적 관찰을 하는 대규모 전향적 연구가 필요하다고 밝혔다. 이를 검증할 시점이나 베트남 전국 단위 CKM 프로그램에 관한 일정은 제시되지 않았다.
핵심 내용
- 베트남 보건 관련 보도는 심혈관 질환, 당뇨병, 신장 질환이 국가 사망의 40% 이상과 관련 있다고 전하지만, 기초 데이터와 연도는 명시되지 않았다.
- 호찌민시 환자 집단 연구에서는 외래환자 480명 가운데 64명이 5년간 사망했다.
- 신장 질환과 관상동맥 질환을 모두 앓은 참가자 24명 중 7명이 사망해 관찰된 사망 비율이 가장 높았다.
- 연구에서 사용한 네 범주는 AHA의 공식 CKM 단계가 아니며, 가장 높은 질병 부담을 보인 집단의 규모가 작아 정밀한 추정에 한계가 있다.
- CKM 진료는 혈당만 보는 대신 대사·신장·심혈관 위험을 함께 평가한다.
- 선별검사, 생활 습관 개선, 약물은 개인별 위험도와 신장 기능에 맞춰 선택해야 한다.
