일본, 고령자 의료비 본인부담률 30% 확대 검토…직장인 부담 경감은 불확실

환자 의료비 부담 늘면 직장인 부담도 커질 수 있어

일본은 70세 이상 더 많은 사람에게 보험 적용 의료비의 30%를 부담하게 하는 방안을 검토하고 있다. 그러나 후생노동성 자료는 재원 문제를 지적한다. 진료비 재원 조달 방식을 바꾸지 않은 채 대상자만 확대하면 직장인 부담이 커질 수 있다는 것이다.

후생노동성은 2025년 사회보장심의회 의료보험부회에서 11월 13일 설명 자료를 통해 이 문제를 제시했다. 현역 세대와 비슷한 소득이 있는 것으로 분류된 고령 환자에게는 보험급여에 대한 공적 재정 지원이 없다. 이 범주를 확대하면 직장인을 대상으로 하는 보험제도의 보험료 부담이 늘어난다.

자유민주당과 연립 파트너인 일본유신회는 2025년 10월 21일 공식 논의를 시작했다. 양당은 그해 말까지 개혁 로드맵을 마련하고자 했으며, 후생노동성 산하 부회도 같은 기간 정책 방향을 정하는 것을 목표로 삼았다.

이번 제안에는 쉽지 않은 결정 세 가지가 맞물려 있다. 어떤 고령 환자가 더 높은 의료비를 감당할 수 있는지, 정기적으로 치료받는 사람에게 어느 정도의 보호를 유지할지, 남은 비용을 납세자와 보험 가입자 중 누가 부담할지다.

유신회는 고령자의 본인부담률을 일률적으로 30%로 하자고 주장한다. 자민당은 가계 재정에 미칠 영향을 우려해 신중한 입장이다. 부담 능력에 따른 납부라는 공동 원칙 아래에서도 소득 기준과 연령 규정, 재원 조달 방식은 여전히 중요한 쟁점이다.

현재 환자가 부담하는 비용

일본의 본인부담률은 보험 적용 의료비 가운데 환자가 내는 몫이다. 취학 연령부터 69세까지는 대부분 30%를 부담한다. 기본 부담률은 70~74세에서 20%, 75세 이상에서 10%로 낮아진다.

소득에 따라 규정이 달라진다. 75세 이상 가운데 일정 소득 기준을 충족하는 사람은 20%를 부담하고, 70세 이상 가운데 현역 세대와 비슷한 소득이 있는 것으로 분류된 사람은 30%를 낸다.

보험 적용 의료비가 1만 엔이라면 본인부담률에 따라 환자는 우선 1,000엔, 2,000엔 또는 3,000엔을 낸다. 부담률이 10%에서 30%로 오르면 본인부담액은 세 배가 되고, 20%에서 30%로 오르면 절반 늘어난다. 월별 지출 상한이 있어 의료비가 큰 환자의 최종 부담액은 줄어들 수 있다.

연령은 가입하는 보험에도 영향을 준다. 75세가 되면 재직 중이든 퇴직했든 대체로 별도의 후기고령자 의료제도로 옮긴다. 일정한 장애가 있는 65~74세 일부도 이 제도에 가입한다. 이에 따라 협상 관계자들은 70~74세와 75세 이상에 적용되는 서로 다른 제도를 따로 검토해야 한다고 촉구해 왔다.

여당 간 이견

유신회는 고령 환자에게 일률적으로 30%를 부담시키면 직장인과의 형평성을 높이고 젊은 세대의 부담을 줄이는 데 도움이 된다고 주장한다. 자민당은 소득이 연금에 한정될 수 있는 사람들에게 이 비율을 폭넓게 적용하는 데 우려를 나타내고 있다.

양당은 13개 사회보장 개혁 과제 가운데 다른 12개보다 의료비 본인부담 문제를 먼저 논의하기로 했다. 2025년 10월 20일 체결한 연립정권 합의에는 연령과 관계없이 부담 능력에 따른 실질적으로 공정한 부담을 실현한다는 내용이 담겼다.

다무라 노리히사 전 후생노동상 겸 자민당 정책조사회장 대행은 10월 21일 회의에서 가계에 미칠 영향을 신중히 논의해야 한다고 말했다.

여기서 도출하는 합의는 국민 생활에 큰 영향을 미치므로 진지하게 논의하고 싶습니다.

우메무라 사토시 유신회 정책조사회장은 당이 추구하는 균형점을 설명했다.

충실한 사회보장과 일본 전체의 지속 가능성 사이의 균형을 고려하면서 논의하겠습니다.

이견은 그 균형에 도달하는 방법에 있다. 소득 기준을 낮추면 일부 가구가 30% 범주에 포함된다. 연령 기준을 바꾸면 더 낮은 부담률을 적용받는 시점이 달라진다. 일률적으로 30%를 적용하면 훨씬 더 많은 사람이 대상이 된다.

현역 세대와 비슷한 소득은 어떻게 판단하나

현행 기준은 과세소득과 가구 수입을 함께 따진다. 국민건강보험과 후기고령자 의료제도 가입자의 경우, 일반적으로 피보험자가 있는 가구 구성원 가운데 최소 한 명의 과세소득이 145만 엔 이상이어야 한다. 여기에 피보험자가 한 명이면 연간 수입 합계가 383만 엔 이상, 여러 명이면 520만 엔 이상이어야 한다.

과세소득은 관련 공제를 적용한 뒤 남는 금액이다. 연간 수입은 일부 공제를 적용하기 전 금액으로 산정된다. 따라서 두 수치는 계산 과정에서 서로 다른 단계를 나타낸다.

70~74세 직장인의 경우 첫 번째 기준은 과세소득 대신 표준 월 보수 28만 엔 이상을 적용하며, 해당 수입 기준도 함께 충족해야 한다. 부담률을 판단할 때는 가구 구성과 가입한 보험도 고려한다.

후생노동성은 이 기준이 2006년 이후 개정되지 않았다고 밝혔다. 설명 자료가 인용한 2025년 11월 5일 재정제도심의회 논의에 따르면 후기고령자 의료제도 가입자 중 현역 세대와 비슷한 소득이 있는 것으로 분류된 사람은 약 7%다.

과거 기준을 최근 임금 수준에 맞춰 단순 조정하면 기준액은 올라간다. 후생노동성은 2023 회계연도 소득과 공제액을 적용할 경우 과세소득 기준은 150만 엔이 되고, 수입 기준은 1인 가구 425만 엔, 부부 가구 565만 엔이 될 수 있다고 예시했다. 따라서 30% 부담 대상자를 확대하려면 기준액을 단순히 최신화하는 데 그치지 않고 기준 자체의 설계를 다시 검토해야 한다.

본인부담률이 올라가도 보험료는 줄지 않을 수 있어

75세 이상이 가입하는 의료보험제도의 일반적인 재원 분담 구조는 환자 본인부담금을 제외한 급여 비용을 대략 세 부분으로 나눈다. 공적 재정이 50%, 직장인 대상 보험제도의 부담금이 40%, 고령 가입자의 보험료가 10%를 부담한다.

30% 부담 범주의 환자에게는 다른 방식이 적용된다. 이들의 보험급여에는 공적 재정이 투입되지 않으므로, 원래 공적 재정이 부담했을 몫을 직장 세대의 부담금으로 충당한다.

후생노동성은 현행 규정을 유지한 채 이 범주의 환자를 더 늘리면 직장 세대의 지원금 부담이 커질 수 있다고 경고한다. 환자는 병원에서 더 많은 비용을 내고, 남은 의료비의 재원은 직장인 보험제도 쪽으로 더 기울게 된다.

건강보험조합연합회(건포렌)는 30% 부담 대상자를 확대할 경우 이들의 보험급여에도 공적 재정을 투입해야 한다고 제안했다. 현재 10% 또는 20%를 부담하는 사람과 같은 기준으로 이미 30%를 내는 사람에게 공적 재정을 지원하면 연간 약 5,200억 엔이 필요할 것으로 추산했다.

이 추산은 현재 30%를 부담하는 사람들을 위한 재원에 관한 것이다. 정부가 이를 감당하려면 안정적인 재원이 필요하다. 따라서 논의는 환자 본인부담금뿐 아니라 세금과 보험료, 보험제도 간 부담금을 어떻게 나눌지로 확대된다.

월별 본인부담 상한도 높아질 수 있어

일본의 고액요양비 제도는 치료비가 커졌을 때 일정 요건을 충족하는 환자의 본인부담액에 상한을 둔다. 상한액은 소득과 기타 조건에 따라 달라진다. 입원하지 않고 외래 진료를 반복적으로 받는 고령 환자를 보호하기 위한 별도 외래 진료 상한도 있다.

후생노동성은 11월 설명 자료에서 본인부담률 30%가 적용되는 소득 범주에 들어가면 환자는 더 높은 상한 구간으로 이동하고 특별 외래 진료 제도의 적용 대상에서도 제외된다고 경고했다.

75세 이상 가운데 일반 및 20% 부담 구간에 해당하는 사람은 외래 진료비 월 상한이 1만8,000엔이며, 연간 상한은 14만4,000엔이다. 외래와 입원 진료비를 합산한 가구의 월 상한은 일반적으로 5만7,600엔이다. 고액 의료비가 반복된 경우 상한이 낮아지는 규정 등은 별도로 적용된다.

30% 부담 구간의 상한은 더 높다. 해당 소득 구간 중 가장 낮은 구간에서도 월 합산 상한은 8만100엔에, 26만7,000엔을 초과하는 인정 의료비의 1%를 더한 금액부터 시작한다. 소득이 더 높은 구간에는 더 높은 상한이 적용된다.

따라서 정기적으로 치료받는 환자는 두 가지 변화를 동시에 겪을 수 있다. 진료비에서 본인이 부담하는 비율이 높아지고, 월별 상한이 적용되기 전에 내야 하는 금액도 늘어난다. 후생노동성은 본인부담률과 고액 의료비 보호 제도를 함께 검토해 달라고 요청했다.

정기 치료를 받으면 작은 부담률 변화도 커져

고령 환자는 의료기관을 더 자주 찾는다. 후생노동성 설명 자료에 실린 2023 회계연도 데이터에 따르면 후기고령자 의료제도 외래 이용자의 약 10명 중 4명은 매달 치료를 받았다.

1년 동안 외래 진료를 두 달 이하로 이용한 사람은 약 10명 중 1명에 그쳤다. 직장인 보험과 국민건강보험에서는 그 비율이 약 10명 중 3명이었다.

후생노동성 자료에 따르면 2023 회계연도 1인당 연간 의료비는 85세 이상이 약 114만 엔으로, 70~74세의 63만1,000엔보다 많았다. 고령층의 의료비는 약 1.8배였다.

설명 자료의 다른 데이터는 고령자일수록 질환이 많은 경향이 있고, 나이가 들수록 순환기 질환 치료가 늘어나는 점도 보여준다. 한편 여러 고령층의 연간 입원·외래 치료 일수는 2008 회계연도와 비교해 줄었다.

가계에 중요한 문제는 반복되는 지출이다. 한 번의 진료비가 오르는 것은 일부 환자에게 감당할 만할 수 있지만, 매달 병원을 찾고 여러 질환을 치료받으면 늘어난 비용이 연금 소득을 계속 잠식하게 된다.

고령 가구의 경제력은 제각각

후생노동성 자료에서는 고령 보험 가입자의 평균 소득이 증가했으며, 특히 75~79세에서 증가세가 두드러진다. 임금소득과 신고된 이자·배당소득이 늘었고, 무소득으로 집계된 사람의 비율은 낮아졌다.

하지만 연간 소득이 적은 고령자도 많다. 2021년 소득 자료에 따르면 75세 이상 개인의 절반 이상은 연간 소득이 150만 엔 미만이었다.

저축도 고르게 분포돼 있지 않다. 설명 자료에 제시된 수치에 따르면 가구주가 75세 이상인 가구 중 40% 이상은 저축액이 1,000만 엔 이상이었지만, 저축이 전혀 없는 가구도 13.7%였다.

이에 따라 심의회에서는 임금과 연금뿐 아니라 금융소득과 자산도 논의됐다. 위원들은 주민세 비과세 가구와 소득을 늘릴 여력이 제한적인 사람들을 면밀히 살펴야 한다고도 촉구했다.

직장인 가구가 직면한 부담은 다르다. 후생노동성의 가계 지출 비교 자료에 따르면 직장 세대는 교육비 지출이 더 많다. 정책 당국은 부담 능력의 의미를 정할 때 이런 비용과 고령 환자의 낮은 소득, 더 많은 치료 필요성을 함께 고려하고 있다.

결정 과정과 주요 일정

최근 논의에 앞서 75세 이상 일부의 부담률이 인상된 바 있다. 정부의 본인부담률 안내에 따르면 2022년 10월 도입된 20% 부담률은 가입자 약 20%, 약 370만 명에게 적용될 것으로 예상됐다.

일반적으로 30% 부담 범주에 해당하지 않는 경우, 피보험자가 있는 가구 구성원 중 한 명의 과세소득이 28만 엔 이상이고 연금 수입과 기타 소득을 합친 금액이 피보험자 한 명인 경우 200만 엔 이상, 여러 명인 경우 320만 엔 이상이면 20% 부담률이 적용된다.

• 2022년 10월 1일: 후기고령자 의료제도에서 일정 소득이 있는 사람에게 20% 부담률 적용 시작.
• 2023년 12월 22일: 내각의 개혁 로드맵에 2028 회계연도까지 30% 부담 범주 기준을 개정하는 방안 검토가 포함됨.
• 2025년 9월 30일: 2022년 변경에 따른 월별 외래 본인부담액 증가분을 3,000엔으로 제한했던 임시 보호 조치 종료.
• 2025년 10월 20일 및 21일: 연립정권 합의에서 부담 능력에 따른 납부를 약속하고, 각 당 협상 관계자들이 공식 논의를 시작함.
• 2025년 11월 13일: 후생노동성이 소득 기준과 환자 보호, 재원 조달에 관한 분석을 제시함.

10월 연립정권 합의는 2025 회계연도 중 구체적인 개혁안을 마련하고, 2026 회계연도에 제도를 상세히 설계한 뒤 단계적으로 시행한다는 구상을 담았다. 협상 관계자들은 2025년 말까지 로드맵을 마련하는 것도 목표로 했다. 여기서 소개한 논의에서는 새로운 기준과 영향을 받는 인원, 부담률 인상 시점이 확정되지 않았다.

핵심 내용

• 일본은 70세 이상 가운데 보험 적용 의료비의 30%를 부담하는 대상자를 확대하는 방안을 검토하고 있다.
• 유신회는 고령자에게 일률적으로 30%를 적용하자고 주장하고, 자민당은 가계 부담을 우려해 신중한 입장이다.
• 30% 부담 범주에 적용되는 소득 기준은 2006년 이후 개정되지 않았다.
• 후생노동성은 재원 조달 방식을 바꾸지 않고 대상을 확대하면 직장 세대의 부담금이 늘어난다고 경고한다.
• 더 높은 소득 범주로 이동하는 환자는 월별 지출 상한도 높아지고 특별 외래 진료 보호도 받지 못하게 된다.
• 협상 관계자들은 2025년 말까지 로드맵을 마련하고 2026 회계연도에 세부 설계를 진행하는 방안을 논의했다.