한국 쌍둥이 남매의 SMA 진단, 신생아 선별검사 공백 드러내

쌍둥이 남매와 누락된 검사 하나

B로 확인된 남아는 생후 68일에 척수성 근위축증 유전자 대체 치료를 받았다. 쌍둥이 누나 C는 생후 76일에 치료를 받았다. 두 아이 모두 경북대학교병원에서 치료 후 호전됐지만, 이들의 사례는 한국의 공백을 드러낸다. 증상이 나타나기 전에 가장 효과적인 약은 이용할 수 있지만, 이 질환에 대한 신생아 정기 선별검사는 시행되지 않고 있다.

A로 확인된 두 아이의 어머니는 힘든 체외수정 과정을 거쳐 출산하기 전 광범위한 검사를 받았다. 하지만 그 검사들 가운데 척수성 근위축증, 즉 SMA를 발견한 것은 없었다. B가 생후 한 달쯤 됐을 때 울음소리가 약해지고 호흡도 평소와 달라 보였다. 지역 응급실과 신경과를 찾은 끝에 가족은 대학병원으로 오게 됐다.

병원 소아청소년과 이윤정 교수는 B에게 보통 생후 6개월 이전에 발병하는 중증 형태인 1형 SMA를 진단했다. 이어 여동생을 살펴본 결과, 가족이 건강하다고 여겼던 C에게도 SMA가 발견됐다.

한국 연구진은 이미 SMA의 유전적 빈도를 조사해 발표했고, 환자 단체와 의학회도 선별검사 도입을 공식적으로 촉구했다. 벨기에는 지역 단위 검사가 전국으로 확대될 수 있음을 보여주는 실제 사례다. 이런 움직임은 한국이 치료 체계와 출생 직후 진단을 연결하는 데 필요한 요소를 보여준다. 표적 검사, 신속한 결과를 낼 수 있는 검사실, 전문 진료로 이어지는 직접적인 경로가 필요하다.

몇 주가 중요한 이유

SMA는 척수에서 근육으로 지시를 전달하는 신경세포인 운동신경세포를 손상시킨다. 생존운동신경세포 단백질이 충분하지 않으면 세포가 퇴화해 움직임과 호흡에 쓰이는 근육이 약해진다. 치료는 더 큰 손상이 발생하기 전에 운동 기능을 보존하는 것을 목표로 한다.

이 교수에 따르면 새로 진단되는 SMA 환자의 약 60%가 1형이다. 치료하지 않으면 이 유형의 소아 대부분은 만 2세 전에 사망하거나 호흡 보조가 필요하다. 이 교수는 첫 증상부터 확진까지 평균 3.6개월이 걸린다고 설명했다.

이 교수는 1형 SMA를 앓는 아이가 진료실에 왔을 때 느끼는 긴박함을 이렇게 표현했다.

매일이 응급 상황입니다.

졸겐스마의 성분명은 오나셈노진 아베파르보벡이다. 이 약은 단백질을 만드는 데 필요한 지침을 전달하는 유전자인 SMN1의 정상 사본을 체내에 전달한다. 더 이른 시기에 치료하면 신경세포가 더 많이 남아 있을 때 운동 기능을 보호할 가능성이 커진다.

이 교수는 아기가 아파 보이기 전부터 손상이 시작될 수 있다고 말했다. 신생아 선별검사는 가족이나 의료진이 근력 약화를 알아차리기 전에 유전적 원인을 확인하는 방식이다. 이를 통해 진료의 출발점은 증상에 대응하는 데서 긴급 평가가 필요한 아기를 찾아내는 것으로 바뀐다.

쌍둥이 남매가 겪은 일

C는 오빠의 진단을 계기로 검사받았다. 이는 가족 연쇄 검사라고 불리는 과정이다. 이 교수는 진찰 과정에서 C의 심부건반사가 없다는 점을 확인했다. 심부건반사는 의사가 진찰할 때 확인하는 자동적인 근육 반응이다. 이 교수는 부산대학교병원의 희귀질환 진단 지원 프로그램을 통해 검사를 의뢰했고, 나흘 뒤 결과가 나왔다.

이 교수는 C가 이미 무증상 단계에 있었다고 설명했다. 뚜렷한 증상은 아직 나타나지 않았지만 질병으로 인한 변화는 진행된 상태였다. 진단 후 일주일 안에 C의 근긴장도가 약간 감소했다.

가족이 겪은 일은 짧지만 중요한 과정으로 이어졌다.

• 생후 한 달쯤 B의 울음소리가 약해지고 호흡이 평소와 달라졌다.
• B가 진단된 뒤 이 교수는 C를 진찰하고 반사가 없는 점을 고려해 유전자 검사를 의뢰했다.
• 검사 의뢰 나흘 뒤 C의 검사에서 SMA가 확인됐다.
• B는 생후 68일에 졸겐스마를 투여받았고, C는 생후 76일에 투여받았다.
• 치료 한 달 뒤 B의 운동 기능 점수는 17점에서 35점으로 올랐다.

의료진은 필라델피아 아동병원 영아 신경근육질환 검사(CHOP-INTEND)로 아이들을 평가했다. 이 검사는 최고 64점 척도로 움직임과 근력을 측정한다. B는 17점으로 시작했고, C는 28점으로 시작해 치료 후 44점으로 호전됐다. 각각 18점과 16점 상승했으며, C는 치료를 시작할 당시 운동 기능이 더 좋았다.

이 교수에게 여동생의 진단 사례는 눈에 띄는 근력 약화를 기다리면 귀중한 시간을 놓칠 수 있음을 보여준다. 오빠가 아팠고 진찰에서 경고 신호가 발견됐기 때문에 C도 진료를 받았다. 정기 선별검사는 형제자매가 환자가 아닌 아기에게도 검사를 받을 길을 열어줄 수 있다.

표적 유전자 검사는 무엇을 확인하나

SMA 선별검사는 보통 SMN1의 엑손 7이라는 구간이 결손됐는지 확인한다. 엑손은 단백질을 만드는 데 쓰이는 유전자 구간이다. 표적 검사는 특정 유전적 변화를 확인하므로 가족의 진료 기록에 다른 유전자 검사 결과가 있다고 해서 SMA 검사도 이뤄졌다는 뜻은 아니다.

바이오젠이 운영하는 한국 SMA 정보 서비스 '투게더 인 SMA'는 SMA 진단 안내에서 한국의 신생아 선별검사에 SMA가 포함돼 있지 않다고 밝혔다. 혈액 검체의 분자유전학적 검사를 통해 SMN1 변화를 확인하고 SMN2 유전자 사본 수를 평가한다고 설명한다.

SMN2는 SMN1과 밀접하게 관련된 유전자로, 기능이 있는 생존운동신경세포 단백질을 더 적은 양 생산한다. SMN2 사본이 많으면 기능이 손상된 SMN1을 부분적으로 보완할 수 있어 환자마다 중증도가 다른 이유를 설명하는 데 도움이 된다. 의료진은 검사 결과를 아이의 진찰 소견 및 다른 검사 결과와 함께 판단한다.

안내에 따르면 SMN 유전자 결손 검사 결과는 기관에 따라 보통 3~4주가 걸린다. C는 진단 지원 프로그램을 통해 나흘 만에 결과를 받았다. 전국 단위 선별검사 체계에서는 검사실의 처리 속도와 긴급 전문 진료 예약에 대한 접근성이 모두 중요하다.

근긴장도 저하는 때때로 몸이 축 늘어지는 증상으로 나타나며, 초기 신호일 수 있다. 여러 유전 질환이 이런 증상을 일으킬 수 있으므로 아기에게 근력 약화가 나타나면 적절한 검사를 신속히 받을 수 있어야 한다.

한국 연구, 선별검사의 규모를 수치로 보여줘

《진단검사의학연보》(Annals of Laboratory Medicine)에 발표된 연구는 익명의 한국 신생아 제대혈 검체 1,581개를 분석했다. 한국인 보인자 빈도 연구에서는 SMA 보인자 29명, 즉 1.83%가 확인됐다. 신생아 약 55명 중 1명꼴이다. 두 개의 SMN1 사본이 모두 결손된 검체는 없었다.

SMA는 보통 상염색체 열성 방식으로 유전된다. 보인자는 일반적으로 기능이 있는 SMN1 사본 하나와 영향을 받은 사본 하나를 가지고 있으며, 질환이 발병하지는 않는다. 부모가 모두 보인자라면 임신할 때마다 아이가 양쪽 부모에게서 영향을 받은 사본을 하나씩 물려받을 확률은 일반적으로 4분의 1이다.

연구진은 SMN1 결손으로 인한 SMA 발생률을 출생아 1만1,815명당 1명으로 추산했다. 2017년 한국의 출생아 수 35만7,771명을 적용해 매년 약 30명의 환아가 태어나는 것으로 계산했다. 이 교수는 현재 연간 신규 SMA 환자 수를 약 25명으로 추산한다.

이 교수가 선별검사 역량을 계획할 때 제안한 연간 신생아 25만 명에 연구의 발생률 추정치를 적용하면 SMN1 결손으로 인한 SMA 환아는 매년 약 21명으로 계산된다. 25만 명을 1만1,815명으로 나눈 값이다. 이를 통해 검사 규모와 예상 환아 수를 함께 가늠할 수 있다.

연구는 유전자 사본 수를 세는 검사법인 다중결찰의존프로브증폭법(MLPA)의 한계도 확인했다. 이 방법은 일부 작은 유전적 변화나 한 염색체에 SMN1 사본이 2개 있고 다른 염색체에는 하나도 없는 보인자를 놓칠 수 있다. 연구진은 이 때문에 보인자 빈도가 실제보다 낮게 추산됐을 가능성이 있다고 밝혔다. 선별검사 서비스를 계획할 때는 증상이나 가족력이 추가 조사의 필요성을 시사하는 경우를 위한 절차도 마련해야 한다.

다른 유형의 SMA는 진단까지 수년이 걸릴 수 있어

강남세브란스병원 연구진은 진단 문제의 다른 측면을 살폈다. 증상이 보통 1형보다 늦게 시작되는 2형 및 3형 SMA 환자들이다. 《연세의학저널》에 발표된 진단 여정 연구는 2000년 1월부터 2023년 9월까지의 진료 기록을 바탕으로 환자 38명을 검토했다.

증상 발현부터 진단까지 걸린 기간의 중앙값은 19.6년이었다. 3형 환자 29명은 21년, 2형 환자 9명은 3년이었다. 이 연구는 성인 환자, 특히 증상이 늦게 나타나거나 전형적이지 않은 환자를 주로 진료하는 단일 신경과에서 진행됐다.

환자의 약 3분의 2는 처음에 다른 질환으로 진단받았다. 3형 환자는 근이영양증으로 여겨지는 경우가 많았고, 2형 환자에게는 발달 지연이 흔한 초기 진단이었다. SMA 확진 전 환자의 92%가 근육의 전기 활동을 기록하는 침근전도 검사를 받았고, 58%는 근육 생검을, 53%는 근이영양증 유전자 검사를 받았다.

38명 모두에게서 SMN1 엑손 7과 8의 결손이 확인됐다. 연구진은 SMN1 검사 접근성이 넓어지고 2019년 한국에서 누시너센이 도입된 뒤 관심이 커지면서, 증상이 늦게 나타나거나 전형적이지 않은 환자들이 더 많이 진단받게 됐다고 설명했다. 이번 연구는 신생아 선별검사와 함께 이미 원인을 알 수 없는 근력 약화를 겪고 있는 사람들을 더 잘 알아보고 표적 검사를 제공하는 일도 과제임을 보여준다.

벨기에, 지역 선별검사의 전국 확대 사례

벨기에 루벤대병원 소아신경과 전문의 리스베트 더 발레는 한국에 대한 이 교수의 제안과 비슷한 단계적 접근법을 소개했다. 벨기에 남부는 2019년 SMA 신생아 선별검사를 도입했고, 2022년 12월 전국으로 확대했다.

더 발레는 벨기에가 세계보건기구(WHO)의 윌슨-정너 선별검사 기준을 고려했다고 말했다. 이 기준은 질환이 중대한지, 발견 가능한지, 효과적인 치료와 돌봄이 가능한지, 기대되는 이익이 필요한 자원을 투입할 만한지를 묻는다. 벨기에는 대중의 수용성과 증상 발현 전 치료의 가치도 검토했다.

더 발레에 따르면 세계근육학회에서 발표된 벨기에 남부와 북부의 비교 연구에서는 증상 발현 전에 치료받은 아이들의 운동 기능 결과가 더 좋았다. 더 발레는 삶의 질과 경제성 평가에서도 이점이 확인됐다고 설명했다. 두 지역의 선별검사 도입 시점이 달라, 한 국가 안에서 선별검사 확대에 따른 진료를 비교할 수 있었다.

벨기에도 검사실 역량을 구축해야 했다. 더 발레는 유전자 검사 인프라와 장비를 실무적 과제로 꼽았다. 기존 신생아 검사 중에는 호르몬, 효소 또는 다른 물질을 측정하는 것이 많지만, SMA 검사에는 유전자 분석과 이를 수행할 인력 및 장비가 필요하다.

더 발레는 한국이 초기 도입 사례를 연구하고 진단 직후의 절차를 체계화해야 한다고 제안했다. 선별검사 양성 결과가 나왔을 때 불필요한 대기 없이 확진 검사와 치료 결정으로 이어져야 한다.

한국에는 이미 정책 제안이 나와 있어

한국희귀질환연합회는 대한소아신경학회 및 한국신생아스크리닝학회와 함께 마련한 SMA 선별검사 백서를 2024년 7월 22일 발표했다. 백서는 비가역적 질환을 조기에 진단하고 치료할 수 있도록 신생아 선별검사를 도입할 것을 권고했다.

이 교수는 연간 신생아 약 25만 명을 검사하는 데 필요한 자원을 마련하기 위해 여러 지역과 의료기관에서 시범사업을 추진하자고 제안한다. 이 사업은 법과 규정의 개정 방향을 세우는 데도 도움이 될 수 있다. 전국 시행 시점은 제시되지 않았다.

이 교수는 대구와 경북을 지역 SMA 진단·연구·진료 네트워크의 거점으로 제안했다. 경북대학교병원은 이미 권역 희귀질환센터이자 신경근육질환센터로 운영되고 있다.

이 교수는 산부인과 의료진과 행정직원을 대상으로 한 교육을 바탕으로, 선별검사에서 확인된 아기를 전문의에게 직접 의뢰하는 체계를 원한다. 현재 가족들은 이 교수의 진료팀을 만나기까지 지역 병원을 여러 곳 방문하는 경우가 많다. 지역 네트워크는 검사와 확진, 진료로 이어지는 명확한 절차를 마련해 이런 병원 찾기를 줄이는 것을 목표로 한다.

치료 보장에는 지속적인 지원도 필요해

졸겐스마는 2022년 8월 한국에서 건강보험 급여 대상이 됐다. 치료 결과와 지급 방식을 연계한 약제 계약에 따라 5년간 6개월마다 치료 반응을 평가해 보고해야 한다. 이 약으로 치료받은 환자 5명을 관리하는 이 교수는 이 업무에 전문의와 코디네이터, 행정직원이 필요하며 수도권 밖 병원에 특히 큰 부담이 된다고 말했다.

이 교수는 희귀질환과 치료 전반의 추적 관리를 통합할 국가 등록체계가 필요하다고 강조했다.

“희귀질환과 치료제별로 별도의 장기 보고 체계를 유지하는 대신, 환자의 임상 경과와 치료 효과를 자동으로 평가하는 통합 등록부를 갖춘 국가 시스템이 필요합니다.”라고 그는 말했다.

이 교수는 SMN2 사본이 3개인 환자를 포함해 일찍 치료받은 일부 아이들은 거의 정상적으로 발달할 수 있다고 말했다. 치료 결과는 질환의 중증도와 유전자 사본 수, 치료 시점에도 영향을 받는다. 일부 환자는 성장하면서 근골격계 진료와 다른 지원을 계속 받아야 한다.

쌍둥이 남매의 호전은 치료의 효과를 실감하게 한다. 두 아이의 치료 시작 점수가 달랐다는 점은 진단 시점을 출생에 더 가깝게 앞당기려는 이 교수의 바람이 왜 중요한지도 보여준다. 가족에게 효과적인 체계란 선별검사, 신속한 확진, 치료 접근성, 지속적인 진료를 한데 연결해 아이의 근육이 약해지는 동안 답을 찾아 헤매는 시간을 줄이는 것이다.

핵심 내용

• 한국은 치료제가 있지만 신생아 정기 선별검사에 SMA를 포함하지 않고 있다.
• 쌍둥이 남매 B와 C는 생후 68일과 76일에 졸겐스마를 투여받았고, 치료 후 모두 운동 기능이 향상됐다.
• 한국의 한 연구에서 신생아 검체 1,581개 중 보인자 29명이 확인됐다. 약 55명 중 1명꼴이다.
• 2024년 7월 발표된 백서는 SMA 신생아 선별검사를 권고했다. 이 교수는 지역 시범사업과 전문의 직접 의뢰 체계를 제안한다.
• 벨기에는 2022년 12월 지역 SMA 선별검사를 전국으로 확대했다.
• 이 교수는 치료 결과 추적 부담을 줄이기 위한 국가 통합 등록체계도 요구한다.