일본 심의회, 스테미락 척수손상 치료제 정식 승인 지지

10월 15일 결정, 2018년 처음 승인된 치료제의 정식 승인 절차 진전

일본 후생노동성 자문위원회는 10월 15일 니프로의 척수손상 치료제 스테미락의 정식 시판 승인을 지지했다. 이 제품은 7년간의 조건부 승인 아래 임상 현장에서 사용돼 왔다. 위원회는 치료 효과와 기타 측면에 관한 새로운 근거를 받아들였으며, 이에 따라 후생노동상의 정식 결정 절차가 진행될 수 있게 됐다.

스테미락은 환자 자신의 골수에서 채취한 세포를 체외에서 배양한 뒤 정맥 점적 방식으로 다시 투여한다. 니프로는 혼모 오사무 교수를 비롯한 삿포로의과대학 연구진과 함께 이 치료제를 개발했다. 이 치료는 외상성 척수손상 후 신경학적 증상과 신체 기능을 개선하는 것을 목표로 한다.

위원회는 스테미락을 일본에서 시한부 조건부 승인에서 정식 승인으로 나아간 첫 재생의료 제품이라고 설명했다. 환자에게 당장 중요한 점은 이 치료제가 임시 규제 체계를 벗어날 가능성이 생겼다는 것이다. 스테미락은 이미 해당 체계 아래 이용 가능했고 일본 건강보험도 적용됐다.

10월 15일 지지는 자문 단계의 조치로, 이후 후생노동상의 승인이 예상된다. 발표 세부 내용에는 회의가 열린 연도와 최종 장관 결정 날짜, 새 평가의 수치 결과가 명시되지 않았다. 그러나 규제 이력과 공개된 연구 결과는 이번 결정이 중요한 이유를 보여준다. 일본은 처음에 치료를 허용하는 동시에 니프로가 임상 현장에서 더 강력한 근거를 수집하도록 요구했다.

일본이 조기 접근 허용 전에 요구한 사항

후생노동성의 2018년 심의 보고서에 따르면 위원회는 2018년 11월 21일 7년간 조건부 승인을 권고했다. 의약품의료기기종합기구(PMDA)는 스테미락이 일정한 효과를 제공할 것으로 예상되며, 기대되는 효과에 비춰 안전성이 수용 가능하다고 결론 내렸다.

PMDA는 임상 근거가 제한적이라는 이유로 추가 평가도 요구했다. 일본 의약품·의료기기법 제23조의26에 따라 적용된 승인 체계는 제조업체가 추후 승인 신청에 필요한 근거를 수집하는 동안 치료를 시작할 수 있도록 했다.

이러한 접근에는 두 가지 핵심 조건이 따랐다. 치료는 척수손상 분야 경험이 풍부한 전문의가 응급 상황에 대응할 수 있는 시설에서 시행해야 했으며, 치료받은 모든 환자를 재신청 전 평가에 포함해야 했다.

주요 일정은 최초 신청부터 최근 위원회 지지까지 치료제가 거쳐 온 과정을 보여준다.

• 2018년 6월 29일: 니프로가 최초 시판 승인 신청서를 제출했다.
• 2018년 11월 21일: 후생노동성 위원회가 7년 시한의 조건부 승인을 권고했다.
• 2018년 12월 28일: 조건부 시판 승인이 났다.
• 2019년 2월 20일: 후생노동성이 환자 선정, 치료 및 시설 요건을 담은 지침 초안을 마련했다.
• 2020년 1월 20일: 승인을 철회하고 임상시험으로 되돌릴 것을 후생노동상에게 요구하는 청원이 제출됐다.
• 10월 15일: 후생노동성 위원회가 정식 승인을 지지했으며, 이후 장관 승인이 예상된다.

환자 골수 세포의 활용 방식

스테미락에는 중간엽줄기세포(MSC)가 들어 있다. 이 세포는 염증에 영향을 주고 다른 세포를 지원하는 물질을 방출할 수 있다. 제품 설명에 쓰인 자가(autologous)라는 말은 치료받는 사람과 세포를 제공한 사람이 동일하다는 뜻이다.

니프로의 제조 과정은 골수액과 말초혈액을 채취하는 데서 시작된다. 그런 다음 세포를 체외에서 배양해 증식시킨다. 최초 승인된 방법은 정맥으로 5천만~2억 개의 세포를 투여하도록 했으며, 체중에 따른 최대 투여량을 두었다.

제안된 작용에는 여러 과정이 포함된다. 세포가 손상된 척수 조직 주변에 모여 신경을 보호하고 염증을 조절하는 데 도움을 주는 물질을 방출할 수 있다. 후생노동성 지침은 세포가 신경계 세포로 분화해 기여할 가능성도 설명한다. 이런 작용을 통해 추가 손상을 억제하고 회복을 돕는 것이 목표다.

PMDA가 검토한 동물 실험은 정맥으로 투여한 세포가 척수에 도달할 수 있는 경로를 설명하는 데 도움을 줬다. 한 쥐 실험에서는 세포를 표지한 뒤 주입했고, 일주일 후 손상 부위와 그 주변에서 표지 세포가 관찰됐다. 다른 실험에서는 투여한 쥐 MSC의 약 5.5%가 손상 부위에 도달한 것으로 나타났다. PMDA는 세포가 체내에서 이동하는 방식에 대한 제조업체의 설명을 받아들이면서도, 세포를 손상 부위로 끌어들이는 정확한 메커니즘은 여전히 불분명하다고 밝혔다.

초기 환자 13명에게서 나타난 결과

2019년 2월 20일 공개된 후생노동성의 최적 사용 지침 초안에는 최초 승인 근거가 된 2상 시험이 기술돼 있다. 이 시험은 한 의료기관에서 성인 13명을 대상으로 진행됐다. 환자의 중앙 연령은 54세였고 연령 범위는 21~66세였다. 모두 목 부위에 해당하는 경수의 외상성 손상을 입었다.

처음 등록된 17명 가운데 이후 요건을 충족한 13명이 치료를 받았다. 이 시험은 공개 방식으로 진행돼 환자와 의료진 모두 어떤 치료가 시행됐는지 알고 있었다. 표준 치료만 받는 대조군도 없었다.

주요 평가 지표는 손상 직후 평가와 비교해 손상 후 약 220일 시점에 미국척수손상협회 손상척도(AIS)에서 최소 한 등급 개선된 비율이었다. 13명 중 12명이 최소 한 등급 개선돼 비율은 92.3%였다.

치료 시작 시 환자의 등급별 인원은 A 6명, B 2명, C 5명이었다. A등급 환자 6명 중 5명이 최소 한 등급 개선됐고, B등급 환자 2명 모두와 C등급 환자 5명 모두도 개선됐다. 13명 중 3명(23.1%)은 최소 두 등급 개선됐다.

PMDA는 이 결과가 조건부 치료 허용을 뒷받침할 만큼 유망하다고 판단했다. 다만 자연 회복과 재활도 개선에 기여할 수 있다고 지적하고, 표준 치료를 받은 환자와 비교할 것을 요구했다.

손상 등급 개선이 서로 다른 의미를 갖는 이유

AIS 등급은 척수손상 후 보존된 운동 및 감각 기능의 정도를 나타낸다. 가장 심한 A등급은 가장 아래쪽 천수 분절에서 운동 기능과 감각 기능이 모두 보존되지 않은 상태다. B등급은 감각이 보존됐지만 운동 기능이 불완전 손상으로 분류될 정도로 보존되지는 않은 경우다. C등급과 D등급은 보존된 운동 기능의 수준이 점차 높아지는 상태를 뜻하며, E등급은 척도상 정상 소견을 나타낸다.

따라서 A등급에서 B등급으로 바뀌면 감각이 회복됐다는 의미일 수 있다. A등급에서 C등급으로 바뀌면 운동 기능도 회복된 것이다. PMDA는 이후 평가를 설계할 때 이 차이를 반영해, 시작 등급이 A인 환자의 주요 결과 지표로 최소 두 등급 개선을 설정했다.

일상생활의 독립성은 척수 독립성 측정도구(SCIM-III)로 별도 평가했다. 이 척도는 자기 관리, 호흡 및 방광·장 관리, 이동 능력을 합산해 최대 100점을 부여한다. 이 활동은 환자에게 필요한 도움의 정도와 직접 관련된다.

초기 시험에서 13명 전체의 SCIM-III 점수는 평균 27.2점 상승했다. 시작 시 손상 정도에 따라 결과 편차가 컸다. 평균 상승 폭은 A등급 환자 3.3점, B등급 환자 9.5점, C등급 환자 62.8점이었다. PMDA는 12명에게서 이 지표의 개선을 보고했으며, A등급으로 시작한 환자 1명은 AIS와 SCIM-III 모두 개선되지 않았다.

두 지표의 차이는 이후 규제 후속 평가에도 반영됐다. PMDA는 신경학적 평가와 일상 기능 측정을 모두 요청해, 손상 척도상의 개선을 실질적인 독립성 변화와 함께 살펴볼 수 있도록 했다.

후속 비교 평가의 설계

니프로의 조건부 승인 설명 자료는 스테미락을 투여받은 사람과 투여받지 않은 적격 환자를 비교하는 조사를 소개한다. 제조업체는 정식 승인을 신청하기 전에 효과와 안전성을 확인하기 위한 방법으로 이 조사를 제시한다. 해당 페이지는 조건부 승인 단계를 설명하며 10월 15일 결정에 관해 발표하는 내용은 아니다.

주요 평가 대상은 외상성 경수 손상을 입은 20~70세 환자다. 시작 시 AIS A등급인 환자는 최소 두 등급 개선된 비율을 평가한다. B등급 또는 C등급 환자는 최소 한 등급 개선된 비율을 평가한다.

비교는 손상 후 6~8주 시점의 평가에서 약 180일째 평가까지 이뤄지며, 양쪽으로 30일의 허용 기간을 둔다. 이는 약 220일 시점에 주요 평가를 진행한 초기 시험과 다르다. 따라서 후속 설계에서는 시작 시점과 추적 기간, 손상 정도별 환자군을 별도로 정한다.

PMDA는 당초 치료군을 무작위로 배정하는 비교시험이 바람직하다고 밝혔다. 무작위 배정은 시작 시 특성이 비슷한 환자군을 만드는 데 도움이 된다. 스테미락이 사용 가능해진 뒤 PMDA는 적격 미치료 환자와 전향적으로 비교하는 방식을 현실적인 대안으로 받아들이는 한편, 환자군의 비교 가능성을 높이고 객관적인 평가를 하도록 요구했다.

승인을 둘러싼 비판

2020년 1월 가토 가쓰노부 당시 후생노동상에게 제출된 청원은 스테미락의 조건부 승인을 취소하고 임상시험으로 되돌릴 것을 요구했다. 청원은 환자 13명만 참여했고 대조군도 없었기 때문에 치료 효과와 자연 회복, 재활의 기여도를 구분하기에 불확실성이 너무 크다고 주장했다.

청원은 AIS A등급 환자에게 상당한 회복이 일어날 가능성이 작다는 주장에도 이의를 제기했다. 표준 치료를 받는 환자의 개선을 기록한 연구를 인용하고, 조건부 승인 제도의 투명성을 높이고 승인 기한 연장을 제한하는 등 더 엄격한 규칙을 마련하라고 요구했다.

정형외과 의사 가와구치 히로시는 1월 7일 온라인에 게재된 2026년 1월 논평에서 이 문제를 다시 다뤘다. 그는 임상시험 설계와 결과 평가, 충분히 강한 근거가 쌓이기 전에 공적 보험을 적용해 상업적으로 치료할 때 따르는 위험을 논의했다.

가와구치의 논문은 환자에게 얼마나 신속히 치료를 제공해야 하는지, 효과를 얼마나 설득력 있게 측정해야 하는지를 둘러싼 논쟁이 계속되고 있음을 보여준다. PMDA의 최초 결정은 의무적인 후속 평가를 조건으로 조기 접근을 허용했고, 비판 측은 상업적 사용에 앞서 더 강력한 비교 근거가 필요하다고 주장했다. 10월 15일 지지 결정은 이 치료제의 규제 절차상 진전을 이해하는 데 후속 평가 결과가 핵심이 됐음을 보여준다.

치료 대상 환자

최초 승인 적응증은 AIS A, B 또는 C등급으로 평가된 외상성 척수손상 환자였다. 임상시험이 해당 환자군을 대상으로 했기 때문에 PMDA는 적응증을 외상성 손상으로 제한했다. 초기 연구에는 AIS D등급으로 시작한 환자도 포함되지 않았다.

2019년 지침 초안은 제조 역량이 제한적이고 해당 환자군에서 치료 이점이 평가됐다는 점을 들어, 처음에는 AIS A등급 환자를 중심으로 사용하도록 권고했다. 환자 상태를 고려해 손상 후 31일 이내에 골수를 채취하고, 제조가 끝나는 대로 주입하도록 일정을 제시했다.

가족 입장에서는 이런 요건을 충족하려면 손상 직후부터 평가와 채취, 제조, 병원 간 이송을 조율해야 한다. 초기 시험에서 실제 주입은 손상 후 43~54일 사이에 이뤄졌다. 치료 과정에는 재활과 전원 후 지속적인 치료 계획도 포함됐다.

일본에서 치료가 필요한 환자 규모는 상당하다. PMDA는 2018년 검토에서 척수손상 환자가 최소 10만 명이고 매년 약 5천 명의 신규 환자가 발생한다고 밝혔다. 승인 소식과 함께 나온 이후 추산에서는 연간 손상 환자가 약 6천 명, 후유증을 안고 살아가는 사람이 20만 명 이상으로 제시됐다. 적격 기준과 조기 채취 일정에 따라 치료 과정에 들어갈 수 있는 환자가 결정된다.

안전성 모니터링

초기 시험에서는 사망이나 기타 중대한 이상반응이 보고되지 않았다. 두 환자에게서 채혈과 관련된 빈혈이 발생했고, 한 환자는 골수 천자 부위의 통증을 겪었다. PMDA는 이들 사건을 중대하지 않은 것으로 분류하고 안전성 정보를 계속 수집하도록 했다.

후생노동성의 지침 초안은 제조 준비 과정에서 골수액 약 50밀리리터와 말초혈액 총 960밀리리터를 채취하도록 했다. 채취가 어린이, 저체중 환자, 기존에 빈혈이 있는 환자에게 특히 부담이 될 수 있다고 경고했다. 초기 시험에는 성인만 참여했다.

병원은 청결한 채취 시설과 중환자 치료 역량, 재활 시설, 합병증에 신속히 대응할 체계를 갖춰야 했다. 지침은 정맥 투여 세포 제품이 혈전이나 폐혈관 폐색을 일으킬 위험이 있을 수 있어 주입 중과 이후에 호흡 및 활력 징후를 모니터링하도록 했다. 알레르기 반응과 감염 위험도 다뤘다.

스테미락의 정식 승인 추진은 2018년에 마련된 규제 절차에서 진전이 이뤄졌음을 뜻한다. 환자와 의료진에게 중요한 실무 과제는 전문의의 평가, 기대 효과와 위험에 대한 명확한 설명, 재활 조율, 기능적 결과에 대한 지속적인 관심이다.

핵심 내용

• 일본 후생노동성 위원회가 10월 15일 스테미락의 정식 승인을 지지했으며, 이후 장관 승인이 예상된다.
• 니프로와 삿포로의과대학은 환자 자신의 골수 세포를 이용해 치료제를 개발했다.
• 일본은 2018년 12월 7년 시한의 조건부 승인을 내리고 의무적인 후속 평가를 요구했다.
• 초기 시험에서는 성인 13명 중 12명이 AIS 등급에서 최소 한 단계 개선됐고, 3명은 최소 두 단계 개선됐다.
• 후속 평가에서는 치료받은 환자를 적격 미치료 환자와 비교하고, 손상 정도에 따라 서로 다른 결과 지표를 사용했다.
• 최초 적응증은 AIS A, B 또는 C등급으로 평가된 외상성 척수손상이며, 적절한 시설을 갖춘 전문기관에서 치료하도록 했다.