접근성 확대에도 인도 피임법 이용에서 여성 불임수술 여전히 압도적

피임하는 부부는 늘었지만, 지속적인 부담은 여성에게

전국 조사 자료 약 30년치를 분석한 결과, 2019~21년 15~49세 기혼 인도 여성의 피임법 이용 가운데 여성 불임수술이 56.8%를 차지했다. 1992~93년의 67.3%에서 비중이 낮아졌지만, 조사한 모든 시기에서 여전히 가장 많이 이용하는 방법이었다.

Contraception and Reproductive Medicine에 게재된 이 연구는 전국가족보건조사(NFHS) 5개 차수를 추적했다. 해당 기간 피임법 이용률은 약 40%에서 67%로 높아졌지만, 부부가 실제 사용하는 방법의 구성은 훨씬 적게 달라졌다. 남성 불임수술 이용자는 피임법 이용자의 1%에도 못 미쳤다.

정부의 NFHS-5 전국 보고서는 최신 수치를 구체적으로 제시한다. 현재 기혼 여성의 66.7%가 피임법을 이용했고, 37.9%는 여성 불임수술을 받았다. 이 두 수치의 분모는 서로 다르다. 첫 번째는 해당 연령대의 모든 기혼 여성을 대상으로 하며, 연구에서 제시한 56.8%는 피임법 이용자 가운데 불임수술이 차지하는 비중이다.

이 차이가 중요한 이유는 이용률이 높아져도 책임이 더 고르게 나뉘지 않을 수 있기 때문이다. 다른 방법을 이용하는 여성이 늘었는데도 여성 불임수술 비율은 기혼 여성 가운데 2015~16년 36%에서 2019~21년 37.9%로 높아졌다. 남성 불임수술 비율은 0.3%에 머물렀다.

인도의 공공 프로그램은 여러 방법 가운데 자발적으로 선택할 수 있도록 보장한다. 이번 연구 결과가 제기하는 핵심 질문은 소득과 교육 수준, 거주 지역, 가족 관계가 선택의 폭을 좌우하는 여성들에게 그 약속이 얼마나 잘 닿고 있느냐는 것이다.

지난 30년간 무엇이 달라졌나?

연구진은 방법별 이용자 비중을 뜻하는 피임법 구성을 살폈다. 콘돔과 경구피임약 이용은 늘었지만, 영구 피임법은 여전히 가역적 방법보다 많이 이용됐다. 가역적 방법은 당장 임신을 예방하면서도 나중에 자녀를 가질 가능성을 남겨 두는 방법이다.

여성 불임수술이 피임법 이용자에서 차지하는 비중은 첫 조사와 최신 조사 사이에 10.5%포인트 낮아져 67.3%에서 56.8%가 됐다. 같은 기간 피임법 이용률은 약 27%포인트 상승했다. 따라서 이용률은 크게 확대됐지만 피임법 구성은 그보다 훨씬 덜 다양해졌다.

연구진은 조사 차수별 피임법 분포를 비교하기 위해 불일치 지수(Index of Dissimilarity)를 사용했다. 쉽게 말해 방법별 비중의 균형이 얼마나 달라졌는지를 측정하는 지표다. 연구진은 2005~06년 이후 피임법 구성이 제한적으로만 다양해졌다고 분석했다. 여성 불임수술에 의존하는 큰 흐름이 거의 20년간 이어졌다는 뜻이다.

다음 주요 시점들은 프로그램의 목표가 바뀌어 온 과정과 가구 조사에서 확인된 선택 사이의 간극을 보여준다.

• 1952년: 인도, 국가 가족계획 프로그램 출범.
• 1977년: 프로그램을 가족복지 중심으로 전환하고 여러 피임법을 제공하는 카페테리아식 접근법을 도입.
• 1992~93년: 현재 기혼 여성의 약 40%가 피임법을 이용했고, 이용자 가운데 여성 불임수술이 67.3%를 차지.
• 2005~06년 이후: 연구에서 피임법 구성의 추가적인 다양화가 제한적이었던 것으로 확인.
• 2019~21년: 피임법 이용률은 66.7%에 이르렀고, 이용자 가운데 여성 불임수술이 56.8%를 차지.

공공 프로그램은 어떤 방법을 제공하나?

국가보건미션의 가족계획 프로그램은 자발적 이용, 선택권 확대, 양질의 서비스, 수치 목표를 두지 않는 접근법을 전략으로 제시한다. 이 프로그램은 임신 간격을 조절하는 방법과 더 이상 자녀를 원하지 않는 사람을 위한 영구 피임법을 제공한다.

임신 간격 조절 방법에는 자궁 내 피임장치(IUCD), 안타라(Antara) 프로그램의 주사형 피임법, 말라-N(Mala-N)과 차야(Chhaya)를 포함한 경구피임약, 니로디(Nirodh) 콘돔이 있다. IUCD는 숙련된 의료진이 자궁 안에 삽입하는 작은 장치다. 프로그램은 응급피임약과 여성 불임수술, 남성 불임수술 시술인 정관수술도 제공한다.

서비스 네트워크는 의료 단계별로 업무를 나눈다. 지역 보건 종사자는 마을 단위에서 경구피임약과 콘돔을 배포할 수 있다. IUCD 삽입과 주사형 피임법은 숙련된 의료진이 맡으며, 불임수술은 지정 시설의 숙련된 의사가 시행해야 한다.

미션 파리바르 비카스(Mission Parivar Vikas)는 7개 주의 우선 지원 대상 146개 지역에서 시작해 해당 주 전체 지역과 북동부 6개 주로 확대됐다. 보건의료체계 전반에서 피임용품을 이용할 수 있게 하는 것이 명시된 목표다. 여성이 방법을 선택할 때는 가까운 의료진, 안정적인 물품 공급, 대안을 설명하는 상담이 실질적으로 필요하다.

교육 수준과 소득, 거주지가 선택에 영향

NFHS-5 전국 표본에는 현재 기혼 여성 521,352명이 포함됐다. 여성 불임수술 이용률은 학교 교육을 받지 않은 여성 가운데 48.5%였고, 교육을 12년 이상 이수한 여성에서는 21.7%였다. 콘돔 이용률은 반대로 각각 5.2%와 17.4%였다.

소득별 수치는 단순히 부유층과 빈곤층을 나누는 것보다 복잡한 양상을 보여준다. 여성 불임수술 비율은 소득 하위 5분위에서 34.5%, 상위 5분위에서 33.4%로 비슷했고, 중간 5분위에서 42.3%로 가장 높았다. 반면 콘돔 이용률은 최빈곤층 5분위의 4.9%에서 최고소득층 5분위의 17.8%로 올라 3배를 넘었다.

농촌 여성의 피임법 구성도 도시 여성과 달랐다. 여성 불임수술 비율은 농촌 38.6%, 읍·도시 36.3%였다. 콘돔 이용률은 각각 7.6%와 13.6%였다. 경구피임약은 농촌에서 5.4%로 도시의 4.3%보다 다소 더 많이 이용됐다.

연구의 통계 모형은 최신 조사에서 여러 특성을 함께 살폈다. 비교 집단과 견줘 가역적 현대 피임법 이용의 상대위험비는 최고소득층 여성 1.75, 고등교육을 받은 여성 1.67, 농촌 여성 0.82로 나타났다.

이 비율은 해당 방법을 이용하는 여성의 비율이 아니라 모형 안에서 집단 간 차이를 나타낸다. 각각의 95% 신뢰구간은 1.58~1.93, 1.53~1.83, 0.77~0.87이었다. 이 분석은 전국 추세를 시간에 따라 살펴봤지만, 사회·경제적 요인과의 연관성 추정치는 2019~21년 단일 조사 차수에서 도출됐다.

여성에게 얼마나 많은 정보가 전달되나?

NFHS-5는 상담 내용을 직접 측정했다. 조사 전 5년 이내에 불임수술을 받은 여성 가운데 58.7%는 발생 가능한 부작용이나 문제에 관해 설명을 들었다고 답했고, 50.8%는 문제가 생겼을 때 대처 방법을, 65%는 다른 피임법에 관해 안내받았다고 답했다.

세 가지 정보를 모두 받았다고 답한 여성은 46.1%에 그쳤다. 경구피임약 이용자는 54.1%, 자궁 내 장치(IUD) 또는 출산 후 삽입한 IUD 이용자는 62.7%였다. 이 수치는 일부 방법과 최근 이용 사례를 대상으로 했으며, 조사에는 제외 기준이 명시돼 있다.

영구 시술의 경우 정보 격차가 특히 중요하다. 조사에서는 40세 전에 시술받은 경우를 기준으로 계산한 여성 불임수술 시점의 중위 연령이 25.7세로 나타났다. 이 나이에 내린 결정은 여성의 생식 생활 수십 년에 영향을 미칠 수 있다.

연구진은 가역적 피임법에 대한 접근성을 높이고, 의료진 상담을 개선하며, 더욱 공평한 서비스를 제공해야 한다고 촉구했다. 실질적으로 충분한 정보를 바탕으로 선택한다는 것은 각 방법의 효과와 발생 가능한 문제, 이용 가능한 대안, 임신을 미루려는지 또는 출산을 영구히 중단하려는지를 논의하는 것을 뜻한다.

남성의 태도도 불균형을 설명한다

우타르프라데시주, 비하르주, 텔랑가나주에서 조사에 참여한 남성의 절반은 피임은 여성의 일이며 남성은 신경 쓸 필요가 없다고 답했다. 안드라프라데시주, 마디아프라데시주, 서벵골주 남성은 약 3분의 1이 비슷한 견해를 보였고, 카르나타카주에서는 45%였다.

연구 결과에 관한 논평에서 인도 산부인과학회연맹 회장으로 소개된 S. 산타 쿠마리 박사는 정관수술에 관한 오해와 주로 여성에게 초점을 맞춘 캠페인이 남성의 낮은 참여와 관련 있다고 봤다. 그는 책임이 어떻게 배분되는지 다음과 같이 설명했다.

“남성과 여성 모두의 책임이어야 한다고 생각합니다. 두 사람이 이 결정의 동반자가 돼야 합니다. 하지만 책임은 늘 여성에게 지워집니다.”라고 그는 말한다.

2017~2019년 우타르프라데시주, 비하르주, 마디아프라데시주, 차티스가르주, 라자스탄주에서 연구를 이끈 아비나브 판데이는 남성들이 불임수술을 하면 남성성이 약해지거나 육체노동 능력이 떨어질 것이라고 우려한다고 설명했다. 콘돔에 대해서도 착용감과 성적 쾌감에 대한 불만 등으로 거부감이 있다는 점을 확인했다.

판데이는 해당 연구 프로젝트의 결과를 설명하며 다음과 같이 말했다.

“모든 주에서 가족계획 프로그램에 대한 남성의 참여가 매우 낮았고, 주된 원인은 인식 부족이었습니다.”라고 판데이 씨는 말한다.

국가 프로그램은 남성 참여를 늘리고 비메스 정관수술을 장려하는 내용을 명시적으로 포함하고 있다. 조사에서 남성 불임수술 비율이 0.3%로 나타난 것은 이 방법의 이용이 여전히 매우 적음을 보여준다.

영구 시술이 더 쉬운 선택처럼 보이는 이유

럭나우 외곽에 사는 세 아이의 어머니 란자니 샤르마는 콘돔을 사용하다 두 차례 임신했고, 약국에서 처방전 없이 산 약으로 임신을 중단한 뒤 불임수술을 선택했다고 말했다. 그는 심한 출혈과 어지럼증, 실신, 극심한 피로를 겪었다고 전했다.

샤르마는 남편이 처음에는 자신의 건강을 걱정했다고 말했다. 남편이 대신 불임수술을 받는 방안을 고려했을 때는 남편이 약해져 가족의 생계를 책임지는 사람으로서 힘든 일을 하지 못할까 두려워 반대했다. 그의 경험은 가계 소득에 대한 우려와 남성 피임에 관한 잘못된 정보가 함께 작용할 수 있음을 보여준다.

일선 보건 인력은 일상적인 상담 과정에서 이런 인식과 마주한다. 아샤(ASHA)로 알려진 공인 사회보건 활동가들이 하리아나주, 우타르프라데시주, 구자라트주에서 들려준 사례에 따르면, 장려금과 보건소를 반복해서 방문하지 않으려는 바람이 여성 불임수술을 매력적인 선택으로 만들 수 있었다. 일부 보건 인력은 아들을 낳은 뒤 불임수술을 권하기도 했다.

피임법을 배포하는 여성 보건 인력은 남성에게 접근하기 어렵거나, 콘돔 사용을 거부하는 남편을 설득하는 데 영향력이 제한적일 수 있다. 판데이는 남성 자원봉사자를 모집해 남성들에게 다가갈 것을 제안했다. 시어머니와 며느리가 함께 참여하는 상담 시범사업은 2016년 148개 지역에서 시작됐다. 라자스탄주는 2019년 남편도 참여시켰고, 우타르프라데시주는 2020년 뒤를 이었다.

판데이에 따르면 일부 남성은 아내와 함께 상담에 참석하기 시작했지만, 스스로 피임법을 사용하는 데는 여전히 소극적이었다. 남편을 상담에 참여시키는 일과 피임 책임을 나누는 일은 프로그램이 각각 다뤄야 할 별개의 과제다.

충족되지 않은 수요는 줄었지만 젊은 여성은 여전히 사각지대

NFHS-5에 따르면 가족계획 미충족 수요는 2015~16년 약 13%에서 2019~21년 9%로 감소했다. 국가보건미션이 제시한 최신 수치는 9.4%다. 미충족 수요란 출산을 중단하거나 다음 출산을 최소 2년 미루고 싶지만 피임법을 이용하지 않는 기혼 여성을 가리킨다.

가족계획 수요는 두 조사 사이에 66%에서 76%로 높아졌다. 이 수치에는 이미 피임법을 이용하는 여성과 임신을 피하거나 미루고 싶지만 현재 아무 방법도 이용하지 않는 여성이 모두 포함된다.

연령에 따라 큰 차이가 있다. 15~19세 기혼 여성의 미충족 수요는 18%였고, 45~49세에서는 3%였다. 젊은 여성은 임신을 미루면서도 나중에 자녀를 가질 선택권을 유지할 수 있는 방법이 필요할 수 있다.

정부 프로그램 웹페이지에 따르면 표본등록시스템(SRS) 2020년 자료에서 출생아의 47.6%는 이전 출산 후 3년이 지나기 전에 태어났다. 영아 생존율을 높이기 위해 출산 간격을 3년으로 두도록 권장한다. 따라서 가역적 피임법을 안정적으로 이용할 수 있어야 출산 자녀 수뿐 아니라 출산 시기도 조절할 수 있다.

더 많은 이용자 확보만으로 성공을 판단할 수 없다

국가보건미션에 따르면 인도의 합계출산율은 표본등록시스템 2020년 기준 여성 1명당 2.0명에 이르렀다. 현대 피임법 이용률도 2015~16년 47.8%에서 2019~21년 약 56.5%로 올랐다. 하지만 이런 성과에도 피임 책임이 여성에게 집중되는 현상은 지속되고 있다.

연구 결과는 세 가지 실질적 과제를 제시한다. 가역적 피임법을 꾸준히 공급하고, 여성이 선택하기 전에 이해하기 쉬운 정보를 제공하며, 의사결정과 피임법 이용에 남성도 참여시키는 것이다. 각각은 다양한 방법이 목록에 있다는 것과 실제로 선택할 수 있다는 것 사이의 서로 다른 간극을 다룬다.

더 이상 자녀를 원하지 않는 여성에게 자발적으로 불임수술을 선택할 권리는 여전히 선택권의 일부다. 임신을 미루려는 여성이나 앞으로 아이를 가질지 확신하지 못하는 여성에게는 믿을 수 있는 가역적 방법과 쉽게 이용할 수 있는 사후 관리가 또 다른 필요를 충족한다. 인도의 피임법 이용 범위가 확대된 만큼, 이제는 선택의 질과 다양성이 다음 진전의 기준이 된다.

핵심 내용

• 현재 기혼 여성의 피임법 이용률은 1992~93년 약 40%에서 2019~21년 66.7%로 올랐다.
• 최신 조사에서 피임법 이용자 가운데 여성 불임수술이 56.8%를 차지했다. 약 30년 전의 67.3%보다는 낮아졌다.
• 기혼 여성 가운데 여성 불임수술 비율은 37.9%, 남성 불임수술 비율은 0.3%였다.
• 콘돔 이용률은 소득 최하위 5분위에서 4.9%, 최상위 5분위에서 17.8%였다.
• 최근 불임수술을 받은 여성 가운데 조사에서 측정한 세 가지 정보를 모두 받았다고 답한 여성은 46.1%에 그쳤다.
• 미충족 수요는 줄었지만 기혼 청소년 여성에서는 18%로 여전히 가장 높았다.