출산 안전성 개선에도 전문의·중환자 진료 공백 겪는 네팔 산부인과 병원들

출산 18시간 만에 숨진 산모

30대 초반 여성이 카트만두 파로파카르 산부인과 병원에서 쓰러진 지 몇 분 만에 숨졌다. 네팔의 국가 산모 진료 의뢰기관인 이 병원의 응급 진료 공백이 드러났다. 병원장에 따르면 산모 중환자실 병상은 10개지만 심장내과 전문의, 신장내과 전문의, 중환자의학 전문의는 없다.

여성의 가족은 안전한 출산 진료를 기대하며 다딩에서 타파탈리의 전문병원으로 그녀를 데려왔다. 출산 18시간 뒤, 그녀는 수술 후 병동에서 일반 병동으로 휠체어를 타고 옮겨졌다. 침대로 옮기려고 일어서는 순간 쓰러졌다.

병원장 슈리 프라사드 아디카리 박사는 상태가 얼마나 빠르게 악화됐는지 설명했다.

하지만 휠체어에서 일어나 침대에 눕는 순간 쓰러졌고, 의사들이 상태를 살펴보기도 전에 몇 분 만에 숨졌습니다.

병원 의료진은 사인을 폐혈관을 막는 혈전인 폐색전증으로 판단했다. 유족은 병원에 항의하며 과실이 있었다고 주장했다. 해당 의혹에 대한 조사 결과는 공개되지 않았다.

이번 사망은 네팔이 출산을 더 안전하게 만들기 위해 노력하는 과정에서 마주한 어려움을 보여준다. 의료기관에서 출산하는 여성은 늘었고 모성 사망률도 크게 낮아졌다. 그러나 환자가 갑자기 위중해졌을 때 필요한 다양한 전문의 진료와 간호, 응급 처치를 제공하는 데 병원들은 여전히 어려움을 겪고 있다.

두 건의 혈전 응급 상황, 다른 결과

파로파카르 병원의 또 다른 여성은 출산 후 심부정맥혈전증이 생겼지만 비르 병원 중환자실로 이송된 뒤 생존했다. 아디카리는 치명적인 쓰러짐 사고가 발생한 지 몇 주 뒤인 일요일 저녁에 이 응급 상황이 벌어졌다고 말했다.

심부정맥혈전증은 흔히 다리의 깊은 정맥에 혈전이 생기는 질환이다. 폐색전증은 혈전이 폐의 혈류를 막는 상태로, 때로는 신체 다른 부위에서 이동해 온 혈전이 원인이 된다. 임신과 출산 후 기간에는 혈전 위험이 커진다.

아디카리는 의료진이 생존한 환자를 즉시 비르 병원으로 이송했다고 말했다. 두 응급 상황은 산부인과 병원이 마주하는 서로 다른 요구를 보여준다. 안전하게 출산을 돕는 일과 산모의 폐, 심장 또는 다른 장기를 위협하는 급성 질환을 치료하는 일은 다르며, 후자에는 별도의 의료진과 더 높은 수준의 중환자 진료가 필요할 수 있다.

따라서 출산 자체가 순조로워 보였더라도 산후 기간은 가족에게 여전히 위험할 수 있다. 다딩 출신 여성은 출산 후 불과 18시간 만에 상태가 악화됐을 때도 병원에 입원해 있었다.

산모 중환자실이 제공할 수 있는 진료

파로파카르 산모 중환자실은 B등급으로 분류된다. 의사들은 이를 면밀한 관찰이 필요한 환자를 위한 중간 수준의 진료라고 설명한다. 중증 환자에게는 중환자의학 전문의가 환자를 관찰하고 치료할 수 있는 A등급 병동이 필요하다고 말한다.

병원의 인력 제약은 중환자실 등급에만 그치지 않는다. 아디카리는 심장질환을 치료할 심장내과 전문의도, 신장 문제를 치료할 신장내과 전문의도, 가장 위중한 환자의 치료를 조율할 중환자의학 전문의도 없다고 말했다.

아디카리는 간호 인력의 업무 부담과 외부 지원을 요청해야 하는 상황을 설명했다.

중환자실에 입원한 환자 10명을 간호사 두 명이 동시에 돌봐야 합니다. 합병증이 생기면 다른 병원 전문의에게 연락해야 하는데, 치료가 늦어지면 환자의 생명이 위험해질 수 있습니다.

이 인력 수준에서는 병상 10개가 모두 차면 간호사 한 명이 환자 5명을 맡는다. 병원은 전문 중환자 진료를 위해 매달 중증 산모 약 12명과 영아 30여 명을 다른 곳으로 보낸다. 따라서 파로파카르 병상에 들어가는 것은 환자의 응급 치료에서 첫 단계에 불과할 수 있다.

다른 병원으로 옮기는 일도 위험한 여정

파로파카르 의료진은 다른 공공병원의 중환자실 병상을 찾기가 쉽지 않다고 말한다. 병상을 확보하더라도 환자는 그곳까지 가는 여정을 견뎌야 한다. 의료진에 따르면 네팔의 구급차 대부분에는 이송 중 고도 생명 유지 치료를 제공하는 데 필요한 장비가 없다.

고도 생명 유지 치료란 환자가 위중한 상태일 때 호흡과 혈액순환 등 필수 기능을 유지하도록 돕는 것을 뜻한다. 이송 중 상태가 악화되는 환자는 도착한 뒤가 아니라 즉시 치료가 필요할 수 있다.

수르케트의 카르날리 주립병원도 비슷한 압박을 겪고 있다. 20대 중반 여성 한 명이 출산 후 상태가 악화돼 카트만두로 이송되던 중 헬리콥터 안에서 숨졌다. 의사들은 추가 치료를 위해 이송을 의뢰했다.

수르케트 병원은 매주 난산 사례 두세 건을 진료한다. 최근 응급 사례를 다룬 설명에 따르면 화요일에는 진통 중이던 여성이 돌파에서 항공편으로 이송되기도 했다. 이런 여정은 외딴 지역에서 주립병원으로, 일부 환자는 다시 카트만두로 이어지는 여러 단계의 진료가 어떻게 이뤄지는지 보여준다.

상태가 불안정한 산모를 이송하려면 매 단계에서 환자를 받을 의료진과 적절한 병상, 환자 상태를 뒷받침할 수 있는 운송 수단이 필요하다. 의뢰 체계가 제대로 작동하려면 이 세 요소가 모두 맞물려야 한다.

사망 원인이 여전히 불분명한 이유

수르케트 병원의 산부인과 과장 아미트 싱 박사는 산모나 신생아가 숨졌을 때 정확한 사망 원인을 파악하지 못하는 경우가 있다고 말했다. 그는 의료진이 마주한 한계를 설명했다.

많은 경우 실제 사망 원인을 밝혀내지 못합니다. 어떤 합병증 때문이었을지 추측할 수밖에 없습니다.

네팔의 모성 보건 관련 논의에서 인용된 연구들은 산후 대량 출혈, 고혈압성 질환, 의뢰 지연, 부실한 진료가 모성 사망의 주요 원인이라고 지적한다. 다른 원인으로는 감염, 낙태 관련 합병증, 기존 심장질환, 그리고 양수가 산모의 혈류로 들어가 심각한 반응을 일으키는 드문 응급 질환인 양수색전증 등이 있다.

전자간증은 고혈압과 장기 손상 징후를 동반하는 임신 관련 질환이다. 자간증은 발작을 일으킨다. 산후 출혈이라고도 하는 심한 출혈은 빠르게 생명을 위협할 수 있다. 질환마다 치료법이 다르다는 점은 복잡한 응급 상황에서 산부인과 전문성만으로는 충분하지 않을 수 있는 이유를 보여준다.

싱 박사는 중환자 진료 시설이 큰 차이를 만들 수 있다고 말했다. 그의 우려는 환자를 즉시 살리는 일과 사망 원인을 정확히 파악하는 일을 연결한다. 그래야 병원은 치료나 의뢰 체계에서 무엇을 바꿔야 할지 확인할 수 있다.

네팔의 모성 사망 추적 시작

네팔은 2021년 인구총조사(현지에서 2078년 조사로 불림)를 통해 국가 인구총조사와 연계한 첫 모성 사망 연구를 시작했다. 보건인구부는 중앙통계국과 협력해 사망 사례를 확인하고 원인을 조사했다.

연구 계획에 따라 인구조사원은 가구에 15~49세 여성이 지난 12개월 동안 사망했는지 물었다. 이후 보건 인력이 임신 중, 출산 중 또는 출산 후 6주 이내 사망했는지 등 구체적인 상황을 조사하도록 했다.

계획에는 조사원 847명과 구두 부검 설문지를 활용한 후속 면담이 포함됐다. 구두 부검은 사망 전 증상과 사건에 관해 유족이나 돌봄 제공자에게 정보를 수집해 사망 원인을 추정하는 방식이다.

당시 보건인구부 공동서기관이던 인드라마니 포카렐은 모성 사망과 원인을 파악해 안전한 모성 서비스를 개선하고, 더 쉽게 이용할 수 있도록 하는 것이 이번 조사의 목표라고 말했다. 연구 발표 당시에는 가임기 여성 사망의 12%가 모성 사망이라는 추정치도 인용됐다.

보건인구부와 국가통계국이 2022년 발표한 2021년 네팔 모성 사망 연구는 전국 7개 주를 대상으로 했다. 네팔보건연구위원회 및 보건개발 협력기관과 함께 진행한 이 연구에 따르면 모성 사망의 거의 4분의 3이 의료기관 안이나 이송 중에 발생했다. 연구는 취약한 의뢰 체계, 제한된 의료기관 역량, 시의적절하고 양질의 진료를 받기까지의 지연을 주요 문제로 지목했다.

이 연구는 2021년 인구총조사에서 보고된 직전 12개월간의 임신 관련 사망 사례를 바탕으로, 훈련받은 보건 인력이 구두 부검을 실시했다. 임신 관련 사망 653건 가운데 622건이 모성 사망으로 분류됐다. 이 사망자 수와 인구총조사에 기록된 생존 출생아 412,935명을 토대로 모성 사망비는 생존 출생아 10만 명당 151명으로 추정됐다. 주별로는 바그마티가 98명으로 가장 낮고 룸비니가 207명으로 가장 높았으며, 카르날리는 172명이었다. 11건의 정보가 불완전해 상세 분석은 모성 사망 611건을 대상으로 했다. 사망 원인은 임상 보고서가 아닌 구두 부검 정보로 판정됐으므로 회상 오류 등 보고 편향의 영향을 받을 수 있다.

분석 대상 사망 가운데 57%는 의료기관에서, 26%는 자택에서, 약 17%는 의료기관으로 이동하는 도중이나 기관 간 이송 중에 발생했다. 61%는 출산 후에 발생했다. 비산과적 합병증이 모성 사망의 32%, 산과적 출혈이 26%, 고혈압성 질환이 12%를 차지했다. 분만 중이나 출산 후 사망한 여성 가운데 76%는 의료기관에서 출산했지만, 권고된 산전 진찰 4회를 모두 받은 비율은 53%에 그쳤다.

여성의 74%는 진료 과정에서 한 차례 이상 지연을 경험했고, 17%는 진료를 받기로 결정하는 단계, 의료기관에 도착하는 단계, 진료를 받는 단계 등 세 가지 지연을 모두 겪었다. 진료를 받기로 결정하는 지연은 57%, 진료를 받는 지연은 40%, 의료기관에 도착하는 지연은 33%였다. 보고된 문제에는 적시에 의뢰하기 위한 위험 징후 파악의 지연, 환자를 받는 의료기관의 행정 지연, 운송 수단 마련, 의료기관 간 소통 부족, 장비·훈련된 인력·혈액·의약품 부족이 포함됐다.

의료기관 출산 증가, 모성 사망 감소

네팔의 산부인과 서비스 확대는 상당한 성과를 가져왔다. 2009년 공공 의료기관에서 분만 서비스를 무료로 제공하기 시작했고, 전국에 2,800곳이 넘는 분만센터가 문을 열었다.

의료기관에서 출산하는 비율은 무료 분만 서비스가 도입된 무렵 약 18%에서 2025년 90.5%로 올랐다. 72.5%포인트 상승해 대부분의 출산이 숙련된 진료를 제공하도록 마련된 환경에서 이뤄지게 됐다.

모성 사망비는 1996년 출생아 10만 명당 539명에서 2016년 239명으로 낮아졌다. 최근 병원 관련 보도에서 인용한 세계보건기구(WHO) 추정치는 생존 출생아 10만 명당 모성 사망 142명이다. WHO는 2000년 이후 모성 사망이 70% 넘게 감소했다고도 밝혔다.

모성 사망비는 임신이나 임신 관리와 관련된 사망을 생존 출생아 10만 명당 수치로 나타낸 것이다. 전체 사망자 수만 보는 대신 임신과 출산에 따른 위험을 국가와 보건 서비스가 추적할 수 있게 해준다.

네팔이 제시한 지속가능발전목표는 2030년까지 생존 출생아 10만 명당 모성 사망 70명을 달성하는 것이다. 인용된 WHO 추정치 142명에서 목표치 70명에 도달하려면 생존 출생아 10만 명당 72명, 즉 절반을 조금 넘는 수준으로 낮춰야 한다.

주요 이정표와 다음 목표

네팔의 진전은 수십 년에 걸쳐 이뤄졌다. 주요 연도는 의료 접근성 확대, 사망 원인을 파악하려는 노력, 아직 남은 국가 목표를 함께 보여준다.

• 1996년: 모성 사망비는 출생아 10만 명당 539명이었다.
• 2009년: 정부가 공공 의료기관에서 분만 서비스를 무료로 제공하기 시작했다.
• 2016년: 모성 사망비는 출생아 10만 명당 239명이었다.
• 2021년: 네팔이 국가 인구총조사와 연계한 모성 사망 연구를 시작했다.
• 2025년: 의료기관 출산 비율이 90.5%에 도달한 것으로 보고됐다.
• 2030년: 네팔은 생존 출생아 10만 명당 모성 사망 70명을 목표로 하고 있다.

최근의 사망과 응급 이송 사례는 네팔의 노력에서 이제 어떤 부분이 압박을 받고 있는지 보여준다. 여성들이 의료기관에 도착한 뒤 중증 합병증을 치료할 수 있는 병원의 역량이다. 다딩이나 돌파 같은 지역에서 의뢰된 환자에게는 다음 병원에서 전문 진료를 받을 수 있는지가 이후 여정에 큰 영향을 줄 수 있다.

장비를 넘어서는 투자

모성 보건 전문가 파완 샤르마 박사는 사망을 더 줄이려면 지속적인 지출과 정부의 의지가 필요하다고 말했다. 장비만 구매해서는 중요한 공백이 남는 이유도 설명했다.

고가 장비만으로는 모성 사망을 줄일 수 없습니다. 적은 노력으로도 빠른 성과를 거둘 수 있지만, 더 나아가려면 상당한 투자와 강한 정치적 의지가 필요합니다.

파로파카르의 사례는 인력 문제를 구체적으로 보여준다. 병원에 중환자실이 있더라도 다른 곳의 전문의에게 도움을 요청하고, 다른 중환자 병상을 찾고, 이송을 준비해야 할 수 있다. 상태가 급변할 수 있는 환자를 관찰할 간호 인력도 충분해야 한다.

여러 의료 분야의 전문의가 함께 근무하는 병원에서는 산부인과 진료와 심장·신장 전문 진료, 중환자 진료를 한 치료 과정에서 제공할 수 있다. 중증 합병증이 있는 산모가 병원 사이를 급히 이동해야 할 필요성도 줄어들 수 있다.

네팔은 출산을 위해 의료기관을 찾는 여성을 크게 늘렸다. 이제 남은 과제는 아기가 태어난 뒤를 포함해 통상적인 산부인과 진료가 응급 상황으로 바뀌었을 때 의료기관이 대응할 수 있도록 하는 것이다.

주요 내용

• 다딩 출신 여성이 파로파카르 산부인과 병원에서 출산 18시간 뒤 숨졌으며, 의료진은 사인을 폐색전증으로 판단했다.
• 산후 혈전이 생긴 다른 환자는 비르 병원으로 이송된 뒤 생존했다.
• 파로파카르에는 병상 10개인 B등급 산모 중환자실이 있지만 심장·신장·중환자의학 전문의가 없다.
• 병원은 매달 중증 산모 약 12명과 영아 36명에 가까운 수를 다른 곳으로 의뢰한다.
• 2022년 발표된 2021년 네팔 모성 사망 연구에 따르면 모성 사망의 거의 4분의 3이 의료기관이나 이송 중 발생했고, 여성의 74%는 진료 지연을 한 번 이상 겪었다.
• 의료기관 출산 비율은 2025년 90.5%에 이르렀으며, 네팔은 2030년까지 생존 출생아 10만 명당 모성 사망 70명을 목표로 하고 있다.